■新技术带来新的误诊因素
诊断手段与技术日新月异，但几十年间误诊率并没有明显下降，这不免让人感到意外，甚至沮丧。对此，我国医学大家吴阶平曾撰文分析说：“新的诊断手段在提高诊断准确性的同时，也带来了新的误诊因素。”
“任何一种辅助检查手段，无论其功能多么精确，得出的结果都不可能绝对准确。因为疾病是很复杂的，仪器操作过程中发生的误差、检查项目的适应范围等都会影响检查结果的准确性。如果不能正确选择检查项目并正确分析检查结果，就会造成误诊。”陈晓红举例说，细胞学检查被视为重要的诊断依据，但细胞学检查的诊断率也仅有80%，如果加上仪器功能、操作者的技术、试剂、取材方法等干扰因素，误差率将会更高。（下转第3版）（上接第1版）
“技术进步可以带来诊断能力的提高，但未必能降低误诊率。技术的合理运用，依赖医生的诊断思维。”北京协和医院消化内科吴东副教授说，如果医生不了解需要采用哪种检查手段，同样无法提高诊疗水平。
北京大学肿瘤医院乳腺癌防治中心主任医师卫燕认为，现代科学技术是进步了，但人类的思维方式、思维深度和高度并没有实质性的进步，现代技术手段提供的信息越多，反而越容易让医生感到迷茫。
北京大学医学人文研究院王一方教授也提到，医生可利用的技术、设备越多，诊断某一疾病的路径选择越多，人为误差、仪器误差的可能性就越大，误诊的几率也就越高。
专家指出，随着CT、MRI等可视化技术以及基因检测技术的长足进步，“单因单果”疾病的误诊率在下降；但随着人口老龄化进程加快，高新技术在多因多果、成因复杂的疾病面前依然鞭长莫及，因此，误诊率与过去相比并未下降。
“我们对疾病与生命本质的认知还存在一定误区，不能认为有了高新技术，误诊率一定会下降。”王一方说。
“医学不是万能的，不可能改变生老病死的客观规律，仍然有一些不治之症，是医学暂时无法解决的。”曾昭耆坦言，对医学上的点滴进展轻易使用“重大突破”“突出成就”等词，往往会误导公众，以为不论多么复杂的疾病都能药到病除，这会让医生处于非常被动的境地。
“当前的医药研发体系存在报喜不报忧的现象。”王一方也提到，科学家与医药研发企业为吸引投资与培育潜在消费者，常常把局部的、阶段性的成果当作系统性的突破，隐匿新技术研发过程的不乐观结果，人们在这种技术乐观主义的鼓动下，误认为新的诊疗技术无所不能，老百姓的期望值越来越高，带来的是高技术、低满意度，高消费、低信任度的后果。
■避免误诊，永远在路上
“误诊误治是临床诊疗工作中的客观存在，永远不会消失。”正如医学前辈姜泗长教授所言，由于医学的复杂性，无论科学技术如何进步，误诊都不可能完全避免。
现代医学迅速发展，但对于疾病的认识还很有限，新疾病往往要经历逐渐认识的过程。如肺血栓栓塞症是外科患者术后猝死的重要病因，过去医生对该病缺乏了解，很多猝死患者被误诊为冠心病。“现在，随着对肺栓塞的了解深入，误诊就会减少。”吴东说。
多年不见的疾病卷土重来，医生也可能会“相见不相识”。1964年，我国宣布消灭梅毒等性病，从此，医学院校大多不再讲述此病，教科书中也砍掉了有关章节。上世纪80年代，梅毒在我国死灰复燃，误诊率高达60％以上，且误诊范围极广，涉及40种皮肤病。
医学对于一些疾病的本质还不了解，即使同一疾病发生在不同个体上，其表现也是千差万别。医学前辈张孝骞教授就曾形象地说过：“病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。”
“医生虽然掌握了不少知识，积累了许多经验，但对于每一位新病人，医生只能从零做起。”曾昭耆强调，临床医学的探索性决定了诊断过程不可能总是一帆风顺，难免会出现判断上的偏差，甚至处理上的失误。
“虽然误诊是客观存在的，但不能因此纵容一些不该发生的误诊发生。”陈晓红强调说，医生应该尽职尽责作出正确的诊断，杜绝由于责任心不强、粗心大意等原因导致的不可原谅的误诊发生。
2015-04-14 08:51:44 | 来源:健康报| 分享
□本报记者 谭 嘉 王潇雨□
面对无法避免的误诊，医生真的无能为力吗？导致误治的原因的确有很多，既有疾病复杂性、医学局限性等客观原因，也有医生的主观原因。降低误诊率，医生能做些什么？
■七成误诊为医生主观原因所致
美国一项研究发现，74％的误诊是由医生判断或分析错误所致，而因医生知识技能欠缺所致只有4％。
《临床误诊误治》杂志主编陈晓红等人分析了1990年～1999年间1.8万篇误诊文献涉及的15.2万例误诊病例后发现，在误诊的主要原因中，医生的主观原因占了75%。其中，医生经验不足，缺乏对疾病的认识占25.5%；医生问诊及体格检查不细致占17.3%；医生未选择特异性的检查项目占17%；医生过分依赖辅助检查结果占14.7%。在主观原因中，有两项与辅助检查有关，一是迷信辅助检查结果，二是没有准确选择辅助检查项目。
各种先进的辅助检查手段的运用并没有减少误诊，反而成为导致医生做出错误诊断的主要原因。在从医60多年的北京医院心内科曾昭耆教授看来，问题还是出在医生身上，“大量高科技成果引入临床，提高了对疾病的诊治能力，但也带来了一些负作用，医生对询问病史、查体的重视程度下降，基本技能弱化，这是临床误诊率不但没有降低，甚至升高的重要原因之一。”
■对诊断帮助最大的是病史
一位老太太因腰痛到大医院拍片检查，医生根据影像报告诊断为腰椎结核。老人将情况告知自己的社区医生，这位医生看了片子感觉不像结核，倒像是压缩性骨折。经询问得知，老人3天前摔了一跤后出现腰痛，进一步的检查证实老人的确是压缩性骨折。
“对诊断最有帮助的是病史。前一位医生就是因为没有详细了解病史，而仅仅根据影像报告，所以做出了错误的诊断。”曾昭耆教授说，询问病史和认真查体是医生一辈子的必修课，绝不能因为有了先进的检查手段就弃之不顾。
北京协和医院消化内科吴东副教授对此也深有同感：“医生诊断疾病与警察侦破案件有相似之处，医生通过病史采集、体格检查和辅助化验进行临床调查，以便确诊疾病，临床调查的质量高低，对诊断有很大影响，其中尤以病史最为关键。现在很多医生不注重采集患者的病史，要求患者做各种检查，有时在诊断方向上就是错误的。”
对于询问病史的重要性，我国著名内科学泰斗张孝骞教授曾说：“50％以上的病例能够从病史得出初步诊断或诊断线索，30％的病单纯通过体征可以得到诊断，单纯通过化验检查得到诊断的不过20％。”
“收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，医生要调动全部感知能力去‘抓病情’。须知，诊断从病人来到你面前就开始了。”曾昭耆教授说，医生甚至要从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取有意义的病情资料，进行分析思考。自己曾经在门诊接诊一位因高血压来开药的中年男性，但患者体型矮胖、脖子短、面色紫红、说话带浓重鼻音，很可能也有睡眠呼吸暂停综合征。高血压伴睡眠呼吸暂停综合征，其治疗方法、预后和并发症与单纯高血压不完全一样。经询问患者妻子得知，患者极易入睡，鼾声很响。其后，经查红细胞总数及血气分析基本证实上述诊断。
吴东则强调，体格检查同样不容忽视。有些消化道疾病患者会在皮肤上出现症状，比如剧烈腹痛的同时皮肤出现小红点，就可诊断是紫癜。如果忽视体格检查，内镜只能看到肠胃的炎症和出血，还不能确诊。
■迷信现代仪器不可取
一名60岁的男性患者因阻塞性黄疸到北京医院就诊，此前他曾在北京4家医院做过各种检查，结论为胰头癌。入院时做了肝扫描、B超、CT等多项检查，结论相同。住院期间,患者突发消化道大量出血，医生基于影像诊断结果，认为肿瘤已到晚期不能手术，患者最终死亡。但出人意料的是，病人死后的尸检却没有发现任何肿瘤，死因是完全可以治愈的十二指肠溃疡出血。
这个病例让曾昭耆教授毕生难忘，并将其总结发表在《中华病理学杂志》上：“高科技是把双刃剑，医生在诊断疾病的过程中，可以利用它来为诊断疾病服务，但不能盲目迷信、依赖检查结果，用它取代自己的思考。”（下转第3版）（上接第1版）
医学前辈陶桓乐教授曾说：“医生要善于应用各种先进仪器设备，但决不能成为它们的奴隶！”吴东在采访中也指出，不少医生过高估计了辅助检查对诊断的价值，突出表现在过度应用辅助检查，认为基本的物理诊断技能已经过时，临床教学甚至也出现了轻视物理诊断的倾向。医学生虽然学习了采集病史和体格检查技巧，但一旦进入临床，受上级医师影响，会忽视甚至丢弃物理诊断学的本领。
“物理诊断技能不仅不能丢弃，反而应当不断强化。忽视物理诊断不仅不利于提高临床水平，还会浪费医疗资源，影响医疗质量，增加患者负担。”吴东说，疾病诊断需要医患双方形成默契的互动关系。不少疾病在病程初期缺乏典型表现，诊断难度较大，而随着病程进展，疾病的特征性表现逐渐显露，所以医生有时需要随诊几个月甚至是几年才能作出正确的诊断。医生需要患者配合，做到长期随访，才能形成完整的疾病记录。
■临床思维锤炼至关重要
曾昭耆指出，在临床医学领域中，先进仪器给诊断治疗疾病提供了很多有利条件，有助于提高医疗水平。与此同时，医生也需不断提高自己获取疾病信息的能力和深入分析思考的能力，只有在这个基础上，先进的设备对医生才能起到如虎添翼的作用。
临床思维需要医生在实践中慢慢总结积累。过于自信、思维偏倚等，都是常见的思维错误。特别值得注意的是，医学专业不断细分，致使很多医生知识面狭窄，鉴别诊断只能囿于自己的专业领域，没有能力从整体上把握病情，极易造成误诊。
“年轻医生过早分到专科里，可能会在专业领域很精通，但也可能犯很低级的错误。”曾昭耆说。
吴东也认为，年轻医生在进入专科之前，应接受充分的二级学科训练，夯实基本功，拓宽知识面，保证医疗质量。“临床思维的培养也是目前教学中的薄弱环节。目前，我国医学院校中并没有开设培养临床思维的专门课程，相关教材和研究也非常少，不利于医学生临床思维培养。”
■让公众客观认识误诊
“引导公众理解误诊，最好的范例是2003年的抗击非典之战。”《临床误诊误治》杂志主编陈晓红说，SARS期间，每天新闻都会报道3组数据：多少疑似病例转为确诊病例，多少疑似病例被排除，有多少新的疑似病例。SARS初期，北京市有1000多名流行性感冒患者被误诊为SARS，国内的误诊率达到40%～78%，但并没有患者因为误诊或过度诊断与医院发生纠纷。“因为当时公众都理解，SARS是新发传染病，医生也不了解。”
陈晓红说，临床上因误诊而被追究责任的，多是服务态度恶劣、有章不循、造成严重后果的案例。比如，医生图省事，该做的检查不做，导致诊断不及时；把握不准的病例未及时向上级医师请示或请会诊，主观盲目诊断造成误诊等。
“误诊并不一定等于误治。”陈晓红特别提到，研究显示，超过70%的误诊并不产生不良后果。“在医生已经穷尽思考和可利用的技术手段仍出现误诊时，公众应该以更加宽容的态度对待，否则医学难以发展。”
“病人越信任，医生发挥得越好；病人越不信任，医生越容易出错。”北京医院心内科曾昭耆教授说，近年来，医患关系紧张，医务人员顾虑重重，患者的治疗有可能会因此受到影响。
北京大学肿瘤医院乳腺癌防治中心主任医师卫燕指出，医生在面对患者时，需要在有限的时间内从大量信息中汲取有价值的内容，加以综合判断，这是一个复杂的思考过程。如果没有良好的执业环境，判断失误的几率就可能增加。
“患者在医疗过程中要与医生密切配合，共同防范误诊。”陈晓红说，患者要学会准确叙述病史，不能夸大或隐瞒，否则就会干扰医生的正确诊断。另外，临床上许多疑难疾病和新出现的疾病，其最后诊断依赖于病理诊断和尸体解剖。尸检可以提高医生对疾病的认识，为今后减少误诊打下基础，但受传统观念束缚，我国尸检数量十分有限，这使得许多患者生前未能明确诊断的疾病，死后仍是个谜，导致诊断水平迟迟无法提高。
■医生需直面“犯过的错”
前不久，一堂名为“当医生犯错的时候”的公开课在网络上悄然走红。“我觉得在当今的医学文化中，有一部分文化必须开始改变，而这个改变可以从一个医生开始，那就是我。”在这堂18分钟的演讲中，加拿大著名急诊科医生布莱恩·高德曼从讲述自己在诊疗中曾经出现的失误故事开始，号召医生们开始谈论自己犯过的错误。他认为，医学界否定错误的氛围，让医生们无法诉说曾经犯过的错误，以至于无法从中学习与进步。
而在公众眼中，误诊通常被视为是医生不负责任或技术差，所以医生常常对误诊持有敏感、回避的态度，认为谈误诊有损声誉。
20年前，刚刚接手《临床误诊误治》杂志编辑工作的陈晓红向北京某知名医院专家约稿时，碰了壁。专家回复说：“我们这样的医院怎么能写误诊的文章？”
20年过去了，情况大有改观，但依然有医生认为谈经验比谈教训更光彩。“医生还缺乏对误诊进行反思的意愿，现在也缺乏鼓励医生进行误诊研究的激励机制和社会环境。”陈晓红说。
著名医学专家裘法祖教授生前就曾多次提到：“我们老一辈的外科医生也应该多讲自己的临床经验，不但要讲成功的，更重要的是讲一些失败的教训，从而使青年外科医生不再犯我们的错误，这才是真正的帮助。”
已故中国工程院院士姜泗长给很多人讲过一个故事。一位老将军拜托他给孩子作扁桃体切除术，这只是一个小手术，但孩子却大出血不幸身亡。事后得知，这个孩子患有血友病，但术前却没有做血液检查，也没有备血，最终酿成悲剧。在八十寿诞的回忆录中，姜老毫无保留地将自己行医中的失误和从他人失败中汲取的教训娓娓道来，这位德高望重的老专家希望能够“多写多说失败与挫折，让后人引以为戒”。
“我是人类的一员，我也会犯错。我为此感到抱歉，但我会尽力从中学习，并教给他人。”布莱恩·高德曼医生在演讲最后如是说。（下转第3版）（上接第1版）
■大数据帮医生沙里淘金
急性心肌梗死可误诊为89种疾病，误诊最多的是急性肠胃炎，误诊率达19.46%；其次是脑血管疾病（9.35%）、急性心力衰竭（8.62%），甚至还有牙髓炎。以急性心肌梗死为关键词，在误诊疾病数据库中收录的2005年～2012年间2万多篇误诊文献中进行检索，可以获得关于误诊疾病、确诊疾病、确诊手段、误诊原因等信息。
据了解，我国现有1000多种医学期刊，医学文献年均生产数量为35万篇～50万篇，误诊文献年均6500篇，占年均总医学文献量的1.5%。误诊数据库只选取符合确诊疾病、误诊原因分析、确诊依据、误诊后果描述、误诊率分析等5大标准的标准误诊文献，所有误诊文献中只有50%的高质量文献能够入选。
“这些数据可为临床医生提供借鉴。”陈晓红说，从这些“教训文献”的统计分析中，单病种可能误诊的疾病范围及比例得以量化，所提供的鉴别诊断依据能够帮助临床医生少走弯路。
“如果把临床诊断比作爬山，对误诊的研究则如同从背面翻越山岭，都是为了更好地认识疾病，提升诊疗水平。”专家指出，通过对误诊文献全数据采集并进行数据分析，就不难看出这些误诊文献中蕴藏着的本质和内在规律。这些规律，是由许多作者的亲身经历和教训累积得到的。“点点滴滴的经验和教训在集合中碰撞而被激活，成为宝贵的信息资源。”
据了解，误诊数据库研发团队计划年内推出数据库的App，方便临床医生使用，不断提高诊断的正确率。“误诊知识库以疾病名称为中心，误诊率最高的疾病将不断展现在医生眼前。”
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