强直性脊柱炎的疗效标准探讨

 

 

什么是疗效？疗效就是疾病通过治疗后达到的最终效果。如果以康复的程度来划分，可分为治愈、显效、有效、无效四个级别。

 

如果以疗效维持的时间来划分，又可分为远期疗效，和近期疗效。

 

 

 

   对于强直性脊柱炎来说，疗效的标准是怎么样的呢？

 

据查，鉴于强直性脊柱炎的特殊性，迄今为止，尚没有一个国际公认的明确的疗效标准。我国也没有出台关于强直疗效的专用标准。

 

所谓“没有规矩，不成方圆。”正因为没有一个统一的标准，所以医生是医生的标准，患者是患者的标准。这种局面的最终结果就是到最后，患者不满医生委屈，双方不欢而散，造成患者对医疗单位的信赖度大大降低，医生的执业之路正变得越来越难。

 

 

 

   因为没有统一标准，各医疗机构的标准都是自立的：有的以实验室数据为疗效标准----血沉原来58，现在28，这是疗效。免疫三项，原来一项达标，现在三项达标，这也是疗效……；有的以影像学改善为标准：原来有阴影，现在没有了，这是疗效；原来间隙小，现在间隙大了也是疗效……；

 

   只要有这些对比，凑足一定数量，就有了统计学意义。就可以宣称有效，理直气壮地广而告之。至于这是近期疗效还是远期疗效，不妨避而不谈。

 

   而患者也有患者的标准：有的以为治愈就是和正常人一样，有的以为要所有的生化指标、影像学统统恢复到正常，比如，HLA-B27要由阳转阴，关节粘连要消除，骨赘要“缩回去”……；至于这样的标准是否符合解剖学的原理，他就无从知道也不去考虑。

 

   上述分歧之所以那么大，说到底，也还是大家缺乏一个统一的标准。

 

在国际或者国内的疗效标准出台之前，至少应该有一个为医患都基本认可的合情合理的标准。

 

 

    这些年，出现在国内医学学术期刊上被医师们广泛引用的强直疗效标准是：

 

3．1、 临床治愈

 

①临床症状消失，即经治疗疼痛消失，活动功能改善或恢复正常。

 

②各项化验指标降至正常。

 

③晨僵< 15分钟，恢复日常劳动。                      

 

3．2、临床显效

 

以上各项指标均有好转。

 

3．3、临床有效

 

以上各项指标有二项好转。

 

3．4、无效无改善或放弃治疗。

 

 

   至今，这个 “模糊标准”仍被广为引用，谁制定的，则无从考证。

 

 

   我把这个标准称为“模糊标准”，这样说不是没有道理。

 

   首先，它没有指明疗效产生的前提和期限。

 

   假定某强直患者在注射了义赛普之类的生物制剂，或者在服用某种非甾体类或激素类药物之后，达到上述的“模糊标准”，那么是否就能说明其病情得到了痊愈？我认为不是！最简单的理由就是，不能脱离药物的疗效，不能算做疗效，否则只能算自欺欺人。最多只能说是在药物控制下的现状。

 

 

    目前被西医们广泛推介的用于应对（只能说是应对）强直临床症状的常规药物，比如保泰松、西乐葆、强的松、吲哚美辛、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、肾上腺皮质激素等等，包括目前新兴的生物制剂如益赛普、类克等，都只能暂时控制病情，缓解疼痛。一旦停止用药，症状仍然会爆发，甚至会因为种种已知未知的副作用而使病情趋向于更加错综复杂的局面。何况，目前还没有一种药物被证明是完全可靠，可以服用终身而不产生耐药性的。那么，揣着药瓶的化验结果有什么实际意义呢！？

 

 

 

   其次，这个“模糊标准”没有明确指出是哪几项标准。要知道，有些标志性指标比如HLA-27是不可能转阴的.但它除了能够帮助确诊受检者是AS以外，对证明治疗的效果有多少参考价值？HLA-27阴性就一定不是强直了吗？HLA-B27转阴就说明摆脱了强直困扰吗？我在临床上遇到很多具备强直所有特征，此项标志却阴性的患者。也有此项标志阳性，却不具备典型症状的患者。笔者以为，HLA-B27对幼年型强直性脊柱炎患者或早期强直有诊断意义，但它不应该是检验疗效的必须标准。所以，这个标准里面要所有指标转为正常，是不切实际的。

 

    另外这个标准也没有提及影像学的改变，也是疏漏之处。

 

 

 

   翻开国家中医药管理局最近一次也就是1994年6月28日公布的《中华人民共和国中医药行业标准》，可以发现这里面并没有强直性脊柱炎的立项。按照中医理论，强直属于痹症中风湿痹，尪痹，肾痹，骨痹的范畴。在这本行业标准中，对这几项的疗效评定都很笼统，而且是一模一样；

 

 

    治愈：症状消失，关节活动正常，实验室检查正常。

 

    好转：症状明显好转，实验室检查有改善。

 

    未愈：症状及实验室检查无进步。

 

    老实说，这个国家标准就是一个“经济适用型公共框架”。甚至还远不如上面的“模糊标准”来得现实。强直虽然在中医范畴中隶属于风湿类疾病，但它类似于风湿却又大不同于风湿病。用风湿病的标准来衡量强直的疗效也同样是不恰当的。

 

应当制定一个既符合实际，又符合医学原理的标准。

 

   在这里，我愿冒天下之大不韪，以一个传统中医的立场来谈一谈对强直治疗的标准的看法。希望籍此能够抛砖引玉，与更多的同行和患者共同探讨对强直的疗效标准。

 

   到底什么是疗效？从字面上讲，就是治疗的效果。效果从何而来？最简单的标准就是通过对治疗前后各种症状的综合对比。是否有疗效应该是患者说了算，时间说了算，而不是医生说了算。

 

    对患者来说，原来疼的不疼了，原来肿的，现在不肿了；原来干不了的现在能干了，原来吃不下的能吃了，这便是有效。原来有这样那样不舒服的，现在这儿那儿都舒服了，这便是痊愈。原来痛的，现在仍然痛的，这便是无效。治愈后一段时间症状又有反复，称为当时有效；治愈后，一定时间段内一直都没有复发，称为根治。这是最原始的也是最朴素的疗效标准。

 

    在西医进入中国之前的五千年时间里，中国没有实验室数据，没有生化指标，没有影像学。我们的国民就是用这种最朴素的标准对治疗效果进行衡量。   

 

    这种主观感觉也引导着医生对治疗方案的不断调整。

 

    以痹症为例，患者的主诉大同小异：关节疼痛、僵硬、肿胀，活动受限，局部或发热，或发凉，或麻木，或昼轻夜重，或休息即缓，或畏寒，或恶热……，医生就依据这些主诉结合望闻问切进行辨证论治，或清热利湿，或活血通络，或理气止痛。在治疗过程中，患者的主诉会不断改变：疼痛缓解，而僵硬未解。畏寒减轻，而口渴加重。医生再对之前的治疗做逐步的调整，直至最后症状消除，停止服药，治疗便大功告成。

 

    所以，不管是化验指标，还是影像学和症状的改善，疗效最终是为生活质量服务的。提高生活质量必须是任何一种治疗的首要目标。在这个基础上再尽可能的寻求各种指标的正常，才是锦上添花。任何撇开生活质量的治疗都只能是纸上谈兵。

 

    多年来，我们对强直的疗效标准是在停药的情况下达到下列目标：

 

    痊愈：

 

 1、 生活完全自理。

 

 2、晨僵症状消失。

 

 3、阳性体征消失。即原受累部分的疼痛、肿胀消失。但过度活动时偶见一过性疼痛，休息后随即消失。

 

 4、生理功能，包括关节，脊柱的活动度：  尚无骨桥形成的关节功能完全恢复；关节周围轻度韧带骨化的功能明显好转；关节周围完全形成骨桥的功能受限，但无疼痛。

 

 5、检验学：血沉正常或超过正常值10以内。免疫9项检查，血小板标准检查2项以上或全部正常。

 

6、影像学检查：MRI关节积液消失。X线显示原骨质病变处有改善或无发展。关节周围韧带及软组织炎性改变消失。骨密度较均匀。

 

7、治愈后，3年以上病情没有出现反复。

 

 显效：

 

 1、生活能力测评能做到5项以上。

 2、晨僵时间较治疗前有显著缩短。少于30分钟。 

 

 3、原受累部分的肿胀明显缓解或消失。静止时关节无疼痛，活动时允许有一定程度的疼痛。所有疼痛不会影响睡眠。

 

4、生理功能：尚未形成骨桥的关节和脊柱的活动范围较治疗前有明显恢复；关节周围完全形成骨桥的功能受限，但疼痛显著缓解。

 

5、 影像学检查：MRI关节积液减少。关节周围韧带及软组织炎性改变显著改善.   

 

 6、终止治疗后，病情基本稳定，偶见局部反复，经休息、巩固、或常规药物服用数天后又恢复正常。3年以上均没有反复。

 

 有效：

 

 经过治疗,某些症状有一些得到缓解,或者得到一定程度改善，。

 

 无效：

 

 症状没有任何改善，甚至加重了症状。

 

  

 

 生活能力测评标准：

 

　1) 无需别人帮助或辅助器材，穿衣服和鞋袜。

　2) 无需辅助器材，从地上拾取物件。

　3) 无需别人帮助或辅助器材，从较高的储物架上取物。

　4) 无需用手或别人帮助，从坐着的没有扶手的餐桌椅上站立起来。

  5）能自如地在床上翻身，不觉得疼痛。

　6) 无需别人帮助，从仰躺着的床上站立起来。

　7) 不改变姿态，无任何辅助支撑地站立15分钟以上。

　8) 不用扶手或其他辅助器材，走12-20级台阶，每步一个台阶。

　9) 完成一整天的家务和工作。

　10) 能承受一定程度的颠簸不觉得疼痛。

 

 这个标准一直为我的家族医学所运用，也为受治诸众所认可。但我们并没有把它落诸笔墨。应该说，这个标准因为比较合情合理已经成为一个约定俗称的标准。

 

   比如，一个强直患者，治疗前大小关节疼痛拘挛，生活当然不能自理，程度严重的甚至不能穿衣和如厕。即使服用止痛药，也不能完全控制疼痛。经过一段时间治疗后，在不服用药物的情况下，疼痛完全消除，晨僵消除，生活完全自理，行动如常。那么治疗就宣告结束了。当然我们照例会要求他坚持巩固：外地的让他们买蜜蜂自己坚持一周扎1到2次。当地的，要求一个月来1到2次，有情况随时前来复诊。

 

   能恢复到这样的程度，一般患者都会感到很满意。很少有患者再跑去做什么检查。这么多年，经我们治愈的强直极少有病情复发的，而且无一例外都在工作。

 

  这么多年我们的门诊没有发生过一起医患纠纷，这当然与本地民风敦厚有关，但主要还是得益于家传“有所治，有所不治”的医训。家传风湿疗法历经三代，从来都不准张扬或招徕，能治则治，不能治则不接治。信我者治，不信者不治；

 

   对那些关节已经形成骨桥，康复有限的患者，我们都会先明言预后，哪些症状可以消除，哪些症状不可能恢复。愿治就治，不愿治绝不勉强。这就避免了患者对治疗有不恰当的过高期望。笔者自立门户以来，孜孜不倦，废寝忘食，在继承家传的基础上，将传统中医的针灸汤药刺络等诸多方法，对症施治，灵活融入到风湿临床，历经十数载寒暑，终于成功创立“风湿五联疗法”。成功治愈本地外地风湿及强直患者数以千计。大量的临床实践，让我感到，提高生活质量才是治疗的最高目标。试想，如果每天还需要刻意记住什么时辰服用什么药物，每隔一段时间还必须特地跑去注射某类制剂，稍有差迟，就有可能疼痛依旧，则何谈生活之乐趣？

 

   反之，如果能够通过治疗，脱离对药物的依赖，做到生活自理，行动自如，饮食起居一如常人，纵横天下而无顾虑，精神将何等的愉快！

 

而行动的自如也是成功参与社会活动的保证。

 

 至于那些实验室数据，不是不重要，而是不能作为主要依据。如果能够在停药的情况下，消除疼痛和晨僵，自理生活，那么血沉肯定正常，或极接近正常，这已经得到大量临床验证。而免疫三项的检查，则需要患者在消除症状后，继续加以中药的培元固本。《内经》言：“邪之所凑，其气必虚”。我们很少见到体格健壮，气血丰盛的人患风湿疾患。其原因就是他们的营卫和谐，令外邪无缝可钻。所以，只有通过积极锻炼，配以中药调和气血，强肾健脾，伺邪去正复，身体强壮，必能宗筋柔韧，骨节滑利，加上强直本身具有的稳定期，则后患可绝矣！

 

 如今，网络及媒体对强直性脊柱炎高致残率，低治愈率的消极和片面的宣传已经在广大强直患者的心理上投下了巨大的阴影。很多青少年患者因此产生消极情绪，悲观绝望，自暴自弃，坐失治疗良机。

 

 强直到底是否可以治愈？？？回答是肯定的！关于这个论点，我已经在之前的博文中多次加以论证。今天再次撰文探讨疗效之标准，同样是为了重树强直患者的治疗信心！也许，对你们这群人来说，要想参赛奥运会已经成为来生梦想；但如果想平淡健康却完全可能！关键就在于你将以什么样的心态什么样的行动面对疾病？面对将要展开的治疗？

 

典型案例：

 

  照片中站在笔者身边的男士就曾经是一位重症强直患者，名叫杨福明。今年49岁。是一名出色的瓦匠。家住如东县九总乡蔡敦村。详细治疗过程见《三救杨胖子》一文。

 

   2003年4月1日，患者突然全身关节疼痛，四肢大小关节伴红肿。因当时患者在新疆打工，就在新疆某军区医院就诊，被诊为类风湿性关节炎。一周后治疗无效返乡，在南通大学附属医学院住院治疗，又被诊断为强直性脊柱炎，经激素输液治疗一个月，症状没有几乎没有得到改善。院方宣告他将终身残疾。劝告出院回家。

 

   患者的妻兄刚从我这里治愈腰突。就介绍他来我这里治疗。由于大量使用激素，患者当时呈满月脸，每天三次9颗强的松，临睡还要肛用消炎痛栓。即使这样，患者仍然需要家人扶持才能行走。双手腕关节肿胀，不能动弹。除此之外，疼痛遍及全身关节，无所不至。

 

   经过长达4个月近100次的综合治疗，获得痊愈。患者消除了所有的疼痛。次年春节后即外出打工。07年春出国阿尔及利亚出国劳务2年。直至现在健康壮实，没有留下任何后遗症。去年9月份第三次出国打工，至今康健。

 

博主按：该患者自到我处治疗后没有再做过任何相关检查，但这样的疗效，谁能否认是治愈了呢？对于此结果患者及家属非常满意，甚至是感恩戴德。

 

令我感慨的是，他不仅敢于直面事实，接受漫长而痛苦的治疗。还敢于坦荡地承认自己自己是强直。对他来说，强直只是一种疾病，而不是羞于告人的耻辱。

 

 可是，时下这些年轻有学问的患者却躲躲藏藏，多疑、脆弱、善感。放佛得了强直就是绝症、或者羞于启齿的丑事。而对于疗效，这些小年轻期望过高，当症状全部消除，他们更要求实验室数据和影像学的完美。不免令我辈敬而远之～！