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古代如何治疗温病？

发布时间：20-04-23 08:12

本指南所说的瘟病包括了瘟、疫、疠，建议国家出台相关文件，制定传染病中医瘟、疫、疠分类指南（参照现代医学甲类、乙类与丙类传染病管理）。

温病包括温热病与湿热病两类。温热病以变质性炎症为主，以组织细胞的损伤与坏死为病理特征。湿热病以渗出性炎症为主，以组织炎性渗出与水肿为病理特征，常常后遗纤维化。

太阴病包括了太阴脾（消化道）与太阴肺（呼吸道）疾病。太阴肺湿热瘟病（含疫病与疠病）主要包括多种涉及肺的传染病，如肺出血性钩端螺旋体病、肺鼠疫、冠状病毒性肺炎等。

本指南以冠状病毒性肺炎为代表，详细讨论太阴肺湿热瘟病的防治。

本病要注意湿邪的病位特征：①湿热不在脾胃，就在肝胆，因脾为生湿之源，脾虚之人，内外感召，容易受湿，少阳三焦为液道，参与了水液代谢，同时少阳之上，火气治之，容易导致湿郁化热或直接感受热邪。故本病多从太阴与少阳论治，临床也常见肝损伤。②湿邪容易弥漫三焦，上扰下注。本病常见在上咳嗽；在中腹泻、呕吐、腹胀；在下小便不利，肾损伤。③湿热容易外发内闭。外发常见皮疹，也可以内陷，导致心肌损伤，甚至休克、昏迷。④实则阳明，虚则太阴。阳明多热重，多实；太阴多湿重，多虚。

本病要注意湿邪的病位特征
①湿热不在脾胃，就在肝胆，因脾为生湿之源，脾虚之人，内外感召，容易受湿，少阳三焦为液道，参与了水液代谢，同时少阳之上，火气治之，容易导致湿郁化热或直接感受热邪。故本病多从太阴与少阳论治，临床也常见肝损伤。
②湿邪容易弥漫三焦，上扰下注。本病常见在上咳嗽；在中腹泻、呕吐、腹胀；在下小便不利，肾损伤。
③湿热容易外发内闭。外发常见皮疹，也可以内陷，导致心肌损伤，甚至休克、昏迷。

一
早期
01
分型与分期
本型多见于：

①疾病早期。要注意，早期、中期不完全取决于发病时间，有的病人长时间停留在早期（多轻型），有的发病就是中期（多重型），有的迅速死亡（危重型）。

②脾虚明显，表现为湿重于热的患者。临证时需注意舌中根部淡者，此为有脾虚或阳虚。体温不高时，或用药退热后，可摸脚趾头判断有无阳虚，阳虚严重者发热时有的脚趾头温度也低。舌边齿痕亦有脾虚，需与舌边肿大突出者（这是肝郁的舌象）鉴别，齿痕与肿胀不易鉴别时，可看颊痕。

③轻型患者。要注意本病有时症状与疾病不平行，即是否轻型，主要根据舌、脉表现，或现代医学的胸片/CT检查，不能完全依赖临床症状作出诊断。
本型患者容易误诊为寒湿，原因有以下几点：

①因为脾虚生内湿，内外感召，容易染邪，这部分患者多舌淡，有齿痕。

②因为湿重，多苔白，有的白苔盖着了舌面红舌，有的热郁可以舌底红，常被忽略。

③化热初期是白苔上浮着一层淡淡的黄苔，容易被忽略。这时一定要问大便。便秘的人，“苔黄未下者，下之黄自去”。大便不秘，是炎症导致黄苔，明确化热。

④ 免疫功能障碍的人，可以表现为化热而舌苔不变黄。

⑤炎症中白细胞变成脓细胞需要几小时到一两天，所以瘟病热盛的人，早期可以是白苔，但苔必燥。湿虽然掩盖燥，但细看可以发现颗粒状的苔。

⑥区别寒湿还有一点，寒湿脉缓（湿热脉数或相对脉缓），此证可以在不发热的情况下相对于患者的基础脉搏偏数。

综上不应当诊断为寒湿。

02
治疗
① 组方
吴门验方柴苓汤加减，组方如下：柴胡24克，黄芩9克，桂枝6~9克，白术9克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻9克，生甘草6克，石上柏30克，连翘30克。

②方解
在《伤寒论》中记载有五苓散用于治疗外感呕吐、腹泻、咳嗽、发热，小柴胡汤用于外感发热。三焦为液道，小柴胡汤也用于调节人体津液运行，“上焦得通，胃气因和，津液得下，身濈然汗出而解”。
石上柏用于针对肺部感染，生甘草解毒，甘草酸相当于激素抗炎。

《景岳全书》对五苓散偏外感寒湿者加羌活，本人经验对五苓散偏外感湿热者加连翘。

连翘解表之外，还能止呕（如甘露消毒丹）、凉血（如清营汤）、清心（如清宫汤）、清肝（如麻黄连翘赤小豆汤）。

因少阳病机为正邪相争，严重湿热患者，多导致急性肝损伤。

同时温病常常直中营血，初起就有芒刺。综合上述原因，本方重用连翘。

本病早期慎用黄芪、人参之类扶正药物，会加重炎症，故在小柴胡汤的基础上去人参。

体弱者本方生甘草可用至9-15克，甚者可入太子参15-50克，注意控制邪正相争力度。

脾虚的溶细胞感染需要参、芪，否则病原难以清除；而本病是非溶细胞感染，免疫损伤为主者，西医用抗炎抗细胞因子治疗，中医如果用参、芪加强免疫应答，需要非常小心，对中医温病学与西医传染病学无深入研究者不建议使用。

呕吐、腹泻明显者，可以加制半夏9克，姜汁一勺。姜汁有助于化湿，在温病相对于生姜常用，以其相比于生姜不容易助热，所以把小柴胡汤的生姜改姜汁。

血虚明显或妇人月经期，可入当归9克，当归活血养血，是血分特殊的抗炎药，加上湿重的患者，大枣滋腻，故没有选择小柴胡汤的大枣。

腹泻明显或面色发红明显者加葛根30克（葛根芩连汤法）。苔白厚堆粉，加草果3~6克（达原饮法）。
03
转归
最常见的转归为湿郁化热，相当于进入现代医学所谓的炎症风暴期（常转为重型）或者继发细菌感染。

判断湿邪有无化热的方法：
一看苔，苔白中罩黄；二看舌质，卷起舌头看，舌底红或芒刺；三摸脉，脉躁者化热，脉躁不仅限于脉搏次数。初学者可以数脉搏。

如下参考：脾虚脉缓，可以70次/分估算基础脉搏，阳虚脉迟以60次/分估算基础脉搏。体温增加1摄氏度，脉搏增加10次/分。注意脉搏是测体温的即时脉搏。估算脉搏增加与体温上升是否成比例，确定化热程度，或者是否有内热。

对有无化热分辨不清楚时，可以去桂枝或减桂枝为3-6克，也可以改桂枝为肉桂。

中期方稳妥，早期方退热迅速。如果对化热辨识不清楚，还可以直接用中期，尤其是中医初学者。但是适合早期方的患者体质多脾虚，若用中期方注意加陈皮，苍术之类适当顾护脾胃。

热重（外感热重或内热素重或湿郁化热）者有两个处理方法：
一是直接用中期方。一是在早期方加石膏、滑石、寒水石（即甘露饮法），桂枝可改肉桂3克煎煮，或肉桂1克吞服。

二
中期
01
分型与分期
本型多见于：

①素体内热者，常常发病就是中期。

②湿郁化热者，多由湿重于热的患者进展而来。

③重型患者。要注意本病有时症状与疾病不平行，即是否重型，主要根据舌、脉表现，或现代医学的胸片/CT检查，不能完全依赖临床症状作出诊断。

瘟病不发热者，一定要注意脉。

①热的情况，看脉躁不躁，实在不会摸脉，每天数次数，看增加还是减少，如果发热没有增加而脉搏增加，要注意阳明暴热即将出现，现代医学所谓的炎症风暴之前的状态。暴热这个词，《伤寒论》有讲，原书也是看脉。

②湿的情况，看三点：一是细不细；二是缓不缓，在太阴脾疫要非常小心，如西医肠伤寒，太阴肺疫少见；三是微涩不，对初学者可以体会脉搏跳动指下感觉是否清晰，不清晰的，部分与湿有关（微涩脉不只出现在湿病）。

要注意湿为阴邪，热为阳邪，湿与热的临床表象很多是相反的。
①热脉洪、大、数，湿脉细、微、缓（洪-微，大-细，数-缓皆相反）。虽然脉相互掩盖，但是舌苔厚腻而黄，或舌下深红，逃不出湿热并重。

②舌也相互掩盖。湿重多脾虚舌淡，热重多舌红，辨别热关键看舌尖与苔，热伏不舒则看舌底。

③阴虚与湿也相互掩盖，注意湿热脉细，不芤，芤则阴虚或血虚，有素体血虚，也有湿热所致，导致血细胞快速减少者，还有慢性肾盂肾炎也可以出现。还要注意舌上细裂纹观察。

④芒刺也可以被脾虚掩盖。注意看舌尖。还要注意温病芒刺多而不红，这是正气不足的底子，对有细胞毒的感染因免疫低下而容易死亡。对非细胞毒（即溶细胞性）病毒感染后由感染诱发免疫性炎症损伤者，因免疫力低不容易出现爆发死亡，但是病情容易迁延，有的继发细菌感染死亡，有的急性期后容易后遗纤维化。有的可以慢性化，取决于这个病本身是否会慢性化。

02
治疗
① 组方
方选银柴消毒丹加减，组方如下：柴胡24g，黄芩9g，金银花30g，连翘30g，菖蒲9g，郁金9g，藿香（后下）9g，佩兰9g，茵陈30g，白豆蔻（后下）6g，当归9g，丹皮9g，薏苡仁60g，石上柏30g，生甘草6g。

② 方解
柴胡配黄芩用于外感发热，同时三焦为液道，小柴胡汤也用于调节人体津液运行，“上焦得通，胃气因和，津液得下，身濈然汗出而解”。

金银花配连翘疏散外邪。

菖蒲配郁金防止出现坏病，如昏迷、抽搐，即中医所谓“外热一陷，里络即闭”。

藿香配佩兰芳香化湿。

茵陈配白豆蔻疏解三焦湿热。

当归配丹皮顾护血分，便秘者加紫草。

薏苡仁除外感湿热，抗病毒。

石上柏用于针对肺部感染，生甘草解毒，甘草酸相当于激素抗炎。

③ 加减
发热多日不退者，要注意是否去柴胡，因阴虚的患者柴胡劫肝阴，甚者入生地15克。

有持续发热或呕吐、腹泻的病人易出现伤阴。湿热伤阴的早期鉴别，可验舌，舌苔见细小裂纹，非先天性（望诊课程有讲如何辨别先天舌裂），即有伤阴。

此时处理，常用有三种方法：

一是去柴胡，加生地养阴，否则湿热不易退。

一是加玄参增强养阴作用，玄参配当归30克重用抗炎，取法四妙勇安汤，但切记休克者不可用，因玄参、当归其可扩血管，降低血压，除非有升压药物支持并密切观察，不建议初学者使用。

一是加芦根30-50克。芦根含薏苡仁酯，利湿抗病毒；含天门冬酰胺，养阴止咳；含维生素B，长舌苔；芦根还可退热。

湿重加淡竹叶30克配芦根30克；热重加大青叶30克，配陈皮6-9克防伤胃。

本方如果加大青叶，脾虚的会腹痛、腹泻、纳差，剂量不要太大，可以用15克，加陈皮9克，也可以加苍术9克。大剂量生薏苡仁虽然抗病毒明显，但是也会凉胃，同样可加陈皮等。

03
转归
一个转归是出现坏病，转入危重型。

第二个转归是用药后缓解。

第三个转归是湿郁化热的患者缓解后常出现脾虚湿盛的表现，临床表现为用后舌苔转白，舌质转淡，发热消退，可转早期方，桂枝改肉桂3克煎煮，或肉桂1克吞服，加滑石，寒水石等清热之药，用后若化热，又可转中期方，来回使用。但是对没有脾虚的，舌质不淡的，不可如此处理。

第四个转归是湿热留恋。因湿为阴邪，非温不化。对于明显脾虚者，若中期方使用后化湿效果不明显，可转早期方。桂枝改肉桂3克煎煮，或肉桂1克吞服，加滑石，寒水石等清热之药，并密切观察炎症反应。

三
坏病
坏病相当于现代医学所谓的危重型。本病常常表现为两型：一是爆发型：初起即为坏病。主要见于热毒炽盛者，病情快速进展，迅速死亡，内闭心包者甚至数分钟内死亡。二是普通型：前期进展缓慢，但是有的患者一旦到了极期，迅速化热，病情变化迅速，需要紧急处理，此型往往因为前期平稳而被忽视，出现坏病。
“坏病”临床可见心肺肾衰竭，可合并肝损伤、胃肠衰竭，凝血障碍，需立即急救。

本病症状与疾病缓解在疫病常常不平行。看极期，主要看苔，阳明热盛。对不是爆发进展的患者，通常极期在十天左右出现，如果14天没有出现严重的极期临床表现，多数人相对安全了。

判断坏病，一是看舌质。大量芒刺者入血动血，二是看脉，脉弦而刃者，动风抽搐。

至于舌质紫暗者，若非本身体质瘀血，就是感染引起高凝状态所致，进展反而常常不是特别的迅速。太阴肺湿热病快速出现舌质紫暗，一定要排除低血氧饱和度，这是肺部病情严重的指针，要与热沸血瘀相区别。热沸血瘀可以引起出血，加茜草30克、紫草9克，可入贯众15克，可直接用《温热经纬》神犀丹。

呼吸困难较之其它消化道症状或咳嗽，咳痰，发热而言，结合舌、脉是判断疾病进展的有力依据。出现呼吸困难，有条件的病人应该争取监测血氧饱和度并立即拍胸片或者CT明确肺部情况。严重呼吸困难需要迅速急救。

重者加麻黄9克，可以抗休克，根据血压用量可到30-40克，就是麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤与麻黄连翘赤小豆汤，后者对病毒感染导致的肝损伤亦有效。麻黄碱为肾上腺素类似药物。

甘草酸类似于激素。如果没有其他抗炎药物，甘草重用30克可取代激素，具有强力抗炎作用，需配伍陈皮、茯苓等利水药物拮抗甘草副作用。

菖蒲，郁金对防止坏病有作用，防止昏迷、抽搐，即“外热一陷，里络即闭”，早期表现常常是胸闷。昏迷、抽搐者，传统急救方法是用中医“三宝”急救。

一旦水泛，出现心包或胸腔积液，立刻上江南卷柏30克，不用辨证。

蝉蜕有刺激IFN合成作用，抗病毒作用强，见于升降散，但一定小心重症，炎症太强不可用，重用可达30-40克，对中医温病学与西医传染病学无深入研究者不建议使用。

四
后遗症期
本病后遗症多为肺纤维化，方选吴门验方瘀咳汤（香附，旋复花，薏苡仁，桃仁，当归，蜈蚣，三七，白芥子）。山慈菇，商陆，皂角刺等可以随证加入，要注意各药的副作用。肺气肿明显者合太乙洗髓膏，连服三年。具体用法请参考《吴门验方》。

五
预防与调养
01
预防
注意通风，避免去人群集中地，避免接触染病患者，避免劳累，勤洗手，带口罩。

中医常用有坐养（气功与冥想“结界”）、焚香（包括佩戴香囊）、与避瘴（服用避瘟药物，如内经小金丹，本指南方一与方二皆可根据体质与密切接触者服用）等。

还可以每日摩擦脚心（涌泉为核心，81次）与脚弓（然谷为核心，81次，也可以点按5-10分钟）。

另外要注意部分患者病愈后带毒，通常在病愈后十四天之内，接触要小心。不排除个别患者终身携病带毒的可能。

关键还是看脉，病愈以临床症状与影像学改变消失，而脉仍感觉躁动者，尤其是中取与重取时，容易带毒。
02
调养
①食养：米粥调养，多吃素菜，保持大便通畅非常重要，避免肥甘与冷饮。

②避劳：避免劳力、劳心与劳房，病愈后十四天内尽可能不要同房。

六
指南使用说明
01
辨治要点
瘟疫的辨治要点在于抓着核心病机进行辨病论治，证型越多，越远离瘟疫本质。对瘟疫，最好是一病一药。做不到一病一药，要争取一病一方。做不到一病一方，起码是核心病机决定了核心证型。至于在临床上，各种因素会引起多种兼证与变证，虽然很多时候也会影响预后，但并不反映疾病的本质。改善由症状与体征形成的证候是一方面，针对瘟疫病原与关键病理的中医处理是更为重要的一方面。
02
预后判断
严重瘟疫常常出现症状缓解与疾病进展的矛盾，即证与病的变化不同步。所以瘟疫舌脉改变对预后判断的意义有时超过临床症状。
03
中西结合
瘟疫的预防与治疗，建议在传统医学的基础上结合现代医学。现代传染病学与重症医学尤其在预防接种、隔离、消毒、防护、支持治疗、与急救等方面可与传统医学相互配合。

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