我对制定美国中药抗疫方案的思考-李万瑶个人网站

我对制定美国中药抗疫方案的思考

发布时间：20-04-28 10:00

国内《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第七版》中医部分中，适用于轻型、普通型、重型患者的一张通治方，是清肺排毒汤。

方剂组成：
麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。

这是一张辨病与辨证相结合的方剂。是由仲景《伤寒杂病论》中的麻黄汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、大青龙汤、小柴胡汤、五苓散、苓桂术甘汤、小半夏汤、泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤、枳橘姜汤组合而成，亦含有《和剂局方》二陈汤和张洁古枳朮丸，在国内应用于新冠病毒感染，疗效显著，广受好评与推崇。

从中国和美国患者的临床表现来看，症状基本一致：咽痛咳嗽、胸闷气喘、发热、疲惫纳差、恶心呕吐、便溏腹泻，病程易缠绵。也就是说，新冠病毒主要侵犯呼吸系统和消化系统，也就是中医的肺脾二经，辨证的共性是寒湿热毒瘟疫。所以我觉得在美国用中药抗疫的方案中，可以把清肺排毒汤作为一张基础方，再根据病程的不同阶段和个体的症状主次进行加减。

【方解】

1.麻杏石甘汤治疗肺热郁闭，其功效是宣开肺气、透热外出、止咳平喘，其中并无化痰药；射干麻黄汤正好弥补了这个缺陷，其方中以细辛温肺化饮，紫菀、款冬花、半夏化痰止咳，而以射干清热解毒，消痰，利咽，正合新冠病毒感染常见的咽喉肿痛，咳嗽气喘。

2.《伤寒论》386条：五苓散治霍乱，上吐下泻、头痛身热、热多欲饮水；《温病条辨》“足太阴寒湿，腹胀，小便不利，大便溏而不爽，……五苓散亦主之。”其中白朮益气健脾祛湿，茯苓健脾祛湿化痰，猪苓、泽泻利湿清热，桂枝通阳化饮。

3.再者，麻杏石甘汤合五苓散中的桂枝，又隐含了麻黄汤，治风寒表实证；大青龙汤治风寒表实证化热入里；苓桂术甘汤、小半夏汤、泽泻汤、二陈汤也治痰饮内停诸证。

4.小柴胡汤中的主要药物是柴胡、黄芩，柴胡苦平升散，黄芩降泄，二者配伍，为和解少阳的基本结构。所谓寒热往来，一般理解为寒热交作，即先恶寒，其时不发热，移时则恶寒止，发热作，可以一日一作至数作。

可是检视现代病毒感染导致支气管炎和肺炎的发热，常常表现为不规则发热，即发热高高低低，起伏不定，不一定出现间歇性恶寒，发热持续时间也不一定，体温曲线毫无规律，体温常在38℃左右或波动于37℃～40℃之间。我以为这种发热类似于寒热往来，我之前用小柴胡汤治疗这种类型的流感和肺炎发热，效果也很好。

5.仲景用小柴胡汤的加减法：“不渴，外有微热者，去人参，加桂枝解表；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜温肺止咳。”因为新冠肺炎的典型症状有发热和咳嗽，口渴则不是，所以清肺排毒汤中去了人参。

6.新冠病毒感染中医辨证属于寒湿瘟疫，方中又以山药益气健脾润肺，与白朮相伍，一燥一润，治疗干咳乏力便溏，相得益彰；枳实、陈皮行气燥湿化痰、降气止咳止呕；藿香发散风寒湿，健运中焦脾胃。以上诸药均着眼于新冠病毒感染对消化系统和呼吸系统的损伤，既益气健脾，祛湿化痰，又培土生金。

7.方中并没有传统治疗流感等病毒感染的金银花、连翘、大青叶、板蓝根、贯众等清热解毒药，显示了辨证施治、三因制宜的威力。

可是要想将此方剂在美国应用，还有一些障碍，也就是其中的有毒药物如何处理，可否删减，或者有什么药物可以替代。以下为我的一点不成熟的想法和建议，仅供参考，欢迎指正。

【麻黄】

麻黄在美国的参茸药行买不到，FDA对执照针灸师能否开麻黄治疗患者，并没有说的清楚（见李永明医师2004年的报道）。目前有些中药进出口批发公司将麻黄打成粉，售给有针灸执照的中医师。多年前有一次我在临床开方治疗一个痰热蕴肺的哮喘患者，用了定喘汤，麻黄也只用了6克。2小时后病人来电说胸闷大减，气促减轻，呼吸畅快很多。可是当晚就因心悸、极度乏力而被送进了急诊室。可我之前在中国和美国用麻黄都从未出过事。这说明了对麻黄碱兴奋交感神经的敏感度，个体差异极大。

这次疫情爆发之后，我治疗了几例疑似病人。有些患者反映服药后，出现了心悸头晕失眠，心率加快到90~110/min，血压升高到140~150/95~100mmHg，只好停用清肺排毒汤。

这是非常典型的麻黄副作用：麻黄中的麻黄碱兴奋交感神经，可以引起心动过速、室性早搏等心律不齐，并升高血压。临床上常见的自觉症状有胸闷、心悸、气促、烦躁不安、出汗，同时心窝部胀痛。心绞痛病人用此药可引起心绞痛发作。神经系统中毒早期表现为精神兴奋、失眠、烦躁不安、震颤、焦虑、谵妄、头痛、发热等症状。严重中毒时可引起视物不清，瞳孔扩大、昏迷、呼吸困难、惊厥。临床上有个别病例使用麻黄碱180mg即引起强大的发汗作用，并伴体温增高(38~39.2℃)。临床报道，少数患有消化系统疾病，如慢性胃炎者服用麻黄碱可引起兴奋、周身不适、头痛、畏寒、耳鸣、胸闷、流涕、心悸、周身发麻、大汗不止、眩晕、眼胀、瞳孔散大、体温升高等不良反应。

所以如果服用麻黄后出现心率加快、血压升高，应立即停用。

可是国内《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第七版》无论是清肺排毒汤，还是辨证分型的方剂，大多用了麻黄，那么，有何药物可以替代麻黄吗？有医师认为可以用香薷取代麻黄。

香薷被称为“夏日麻黄”，是因为它同样有麻黄发汗解表、利水消肿的作用，临床一般用于阴暑证，也就是夏季感受寒湿，表实无汗；若兼暑热，加银花、连翘，即新加香薷饮。个人认为用香薷取代麻黄，发汗解表是可以的，可是香薷并无宣肺平喘的作用。因为用麻黄治疗新冠肺炎，主要取其宣肺平喘的功效，而不是发汗解表、利水消肿。

麻黄碱的现代药理作用是缓解支气管平滑肌痉挛，其α-效应尚可使支气管黏膜血管收缩，减轻充血水肿，有利于改善小气道阻塞。通常用于支气管哮喘和鼻塞；但长期应用反致黏膜血管过度收缩，毛细血管压增加，充血水肿反加重。

什么药物可以取代麻黄的这一作用呢？我多年来是用仲景《伤寒论》的芍药甘草汤加钩藤和桔梗，取代麻黄的宣肺平喘作用，治疗哮喘，效果很好；如果恶寒无汗，可合桂枝、荆芥、防风、苏叶等；寒湿重，加羌活、藿香、苍术。白芍合甘草，酸甘化阴。此方不但可以缓解腓肠肌等骨骼肌痉挛，也可缓解内脏平滑肌痉挛，临床用于胃痉挛、肠痉挛、子宫平滑肌痉挛造成的痛经，效果很好。常用方剂如止痛的四逆散、柴胡疏肝散、痛泻要方、当归芍药散等，都含有芍药甘草汤。

仲景芍药甘草汤原方并未注明所用芍药是白芍还是赤芍，新冠肺炎的患者下呼吸道的炎症肿胀，造成血液循环极差，也就是中医所谓的瘀血。为此，活血药的使用很重要，以促进局部病灶的血液循环，排出瘀血和病理炎性产物，输送包含血糖和氧气的新鲜血液。所以芍药甘草汤中可以赤芍、白芍同用，或加丹参也很好。

众所周知钩藤有降压作用，其机理是扩张血管、降低外周阻力，部分与心肌收缩性能受抑也有关系。钩藤碱能抑制催产素所致大鼠离体子宫的收缩，且随剂量的增大而增强，（见《中华本草》钩藤条目）这些都说明钩藤有松弛血管平滑肌和子宫平滑肌的作用。中医认为钩藤可以息风止痉，所以我把它与芍药甘草汤合用，用于松弛支气管平滑肌痉挛，哮喘和咳嗽变异性哮喘、气道高反应，在临床取得了一定的效果。

另外，在中药学中，明确提到有宣肺作用的药材，第一是麻黄，第二是桔梗。桔梗还有祛痰利咽的作用，对与新冠病毒感染者，可以止咽痛、排痰浊。

【细辛】

细辛全草含有马兜铃酸，有毒。中国国内现在舍弃全草，只用根，因为根只含有微量马兜铃酸。细辛在美国则属于禁用中药。为安全起见，清肺排毒汤中的细辛应该去除。细辛散寒止痛，清肺排毒汤中本有桂枝，温经止痛，功效相似；中药当中，具有温肺化饮功效的有细辛和干姜二味药，清肺排毒汤中原有生姜，可以温化寒痰，寒痰就是寒饮，所以细辛可省去，或用干姜替代生姜。

【款冬花】

款冬花中含有具有肝脏毒性，动物实验表明款冬花能致癌。但是清肺排毒汤中还有紫菀，紫菀与款冬花是对药，功效相同，都能止咳化痰，只是紫菀偏于化痰，款冬花偏于止咳而已，故款冬花可略去。

【泽泻】

泽泻有肾毒性，七十年代动物实验发现肝肾肿胀，张伯礼等“发现泽泻中泽泻醇C、16，23-环氧泽泻醇B 和泽泻醇O可能会引起肾毒性，应对其含量进行限量控制。在中药中，茯苓、泽泻、猪苓、薏苡仁都属于甘淡渗湿药，清肺排毒汤中已有茯苓、猪苓，所以可以加大茯苓药量，去泽泻，或以薏苡仁代替。

精简之后的基础处方为：

藿香9g、白芍12g、甘草9g、杏仁9g、生石膏15～30g(先煎)、钩藤12g、桂枝9g、白术15g、茯苓30g、柴胡15g、黄芩9g、姜半夏9g、干姜6g、紫菀9g、陈皮6g。

【加减】

1.枳实与陈皮功效相仿，故保留陈皮，去枳实。

2.香薷与藿香都能解表散寒、芳香祛湿，故保留藿香，不加香薷。

3.若肺热导致咽痛严重，喉中痰鸣，保留第七版原方中的射干，再加桔梗。

4.若高热不退，加知母，由麻杏石甘汤变化成白虎汤。

5.若低热起伏不尽，加知母滋阴降火、润燥生津，既清实热，又清虚热；再加青蒿，既透邪外出，又能退虚热，还能芳化湿热。

6.若便溏泄泻，保留第七版原方中的山药，再加薏苡仁。

7.若食欲不振，加白豆蔻或砂仁。

8.若中焦气虚、湿阻气滞，导致脘腹痞胀，保留第七版原方中的枳实，再加厚朴

9.若恶心呕吐，口咽干燥，加紫苏叶、芦根，温凉并用。

10.若高热不退，腹痛便秘，加大黄、枳实厚朴，即小承气汤。

11.若味觉嗅觉丧失，加石菖蒲、路路通。

12.若骨节酸痛，加羌活、独活。

13.若疲惫不堪，加党参，成四君子汤。

14.若痰湿阻络导致胸闷气短，呼吸不畅，保留第七版原方中的枳实，加瓜蒌、厚朴，成仲景治疗胸痹的枳实瓜蒌桂枝汤。

15.若气阴两虚，干咳少痰，保留第七版原方中的山药，再加太子参或黄精。

16.若胸部疼痛，面舌紫暗，舌有瘀斑，舌下青筋显露，加丹参、川芎。

本文写作，受到李永明老师、苏红老师、王少白老师、赵软金老师、杨观虎老师、刘京老师、刘宏伟老师、樊蓥老师发言的启迪，特此鸣谢！

张季老师简介

張季教授，1978年入學南京中醫藥大學中醫系，1983年畢業後旋即留校任教，曾師從各家學說大家丁光迪先生研究《諸病源候論》，碩士研究生期間又師從蜚聲海內外的《中醫學概論》、《中藥大辭典》的主編吳貽穀導師，專攻中藥方劑的臨床應用，曾參加編寫《中華本草》《現代中藥學大辭典》等10餘部學術著作，其中多部獲獎。

1992年來美，又在美國獲DAOM博士學位。張季中醫師至今已在中美兩地臨床35年，應用中藥方劑辨證施治，經驗豐富，對脾胃病、肝膽病、婦科病、皮膚病的治療，特別是對過敏性疾病、感染性疾病和自身免疫性疾病的治療，頗有心得。

自1995年起，先後執教於洛杉磯多家中醫院校碩士班和博士班。近年來，多次在美國各地中醫公會講授再教育學分課程，並返回母校作多次學術演講，廣受好評。張季中醫師目前為世中聯內科專業委員會理事、世中聯中醫藥推廣海外專家委員會委員、世中聯中藥上市後安全性再評估美國專家委員會委員；並任南京中醫藥大學客座教授。

南中医国际教育学院给予张季老师颁发客座教授聘书。

联系我们：第三届世界蜂疗大会组委会
吴老师 138-1126-3153（微信同号）
宋老师 152-1078-2736（微信同号）
卓老师 152-0107-3223（微信同号）

论文投稿邮箱：120@39fengliao.com
网址： www.39fengliao.com www.39fengliao.org

39蜂疗网是中国蜂疗行业权威门户网，面向蜂疗专家、蜂疗医院、蜂疗从业者及蜂疗爱好者，提供传统中医学、针灸学、蜜蜂学、蜂疗学研究、技术、保健等领域的互联网线上线下服务。肩负“世界中医药学会联合会蜂疗专业委员会、中国民族医药学会蜂疗分会的国家级两大医疗学会秘书处工作”和蜂疗人才培养重任！

官方微信

每日推送蜂疗行业要闻

专家微信

友情链接

联系我们