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金匮方剂如何运用在临床实战?

2019年11月07日 已有人阅读 病友分享 我想学蜂疗
《金匮》是现存最早的论治杂病的专著。后世将该书和《伤寒论》所载的方剂称为“经方”。由于经方立法严谨,选药精当,来源于临床实践,所以千百年来一直被临床医家所喜用,并赞其“所投必效,如桴鼓之相应。”(清·徐灵胎)
 
或曰:人谓经方其效如神,而吾用之多不效,何也?盖未得其运用之法耳。何谓运用“经方”之法?试以《金匮》方为例浅论如下。
 
熟记原条文,据证以选方
 
《金匮》一书言简意赅。如有症有方的条文而言,其所述的症状,亦多为该方所治的典型症状,对于次要症状则略而不论。条文所述的症状,是仲景通过长期临床实践,从该方所治的众多症状中筛选出来的典型的脉、症。如酸枣仁汤之 “虚劳虚烦不得眠”,射干麻黄汤之“咳而上气,喉中有水鸡声”,麦门冬汤之“大逆上气,咽喉不利”,泽泻汤“其人苦冒眩”等。因此,临床时只要患者的主要症状与相应条文的脉症相吻合,即可考虑选用该方治疗(注意病机与方剂的功效是否相符)。这种选方方法,即所谓的“方症相对”法,往往能取得较好疗效。
 
正如宋·林忆《金匮要略方论·序》中所说:“尝以对方证对者,施之于人,其效若神。”因此,只有熟记条文,将某方所治的主症牢记于心,临床才能“方证相对”。否则,即便见其症,也不知用其方。
 
掌握方证病机,熟悉方剂功效
 
每首经方,无论药物组成的多寡,都有一定的功效;其所治病症,无论原条文论述的详略,都可通过分析概括出它的病机。这种将某方所治的病症经分析而概括出的病机,称之为“方证病机”。临床时,即便患者的主要症状与某方所治的主症不尽相同,或完全不同,但只要在病机上与某方的“方证病机”相同,就可选用该方以治疗。这事实上就是所谓的“异病同治”。
《金匮》中用一方而治疗多种病症的例子颇多。如肾气丸,既可治“虚劳腰痛,小便不利”,又可治“男子消渴,小便反多”、“妇人……转胞,不得溺”、“短气,有微饮”等。小柴胡汤既可治“呕而发热”,又可治“黄疸而呕”、“热入血室”等;小青龙汤既可治“支饮”的咳喘,又可治“溢饮”身体疼重。
总之,掌握经方的方证病机,熟悉方剂的功效,临床就会运用自如,至于应用经方时,是否需要加减变化,则应根据具体病情而定。
 
临床应用举隅
 
一、甘草泻心汤
 
原条文:狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤乍黑乍白,蚀于上部则声暍,甘草泻心汤主之。
病机:湿热毒邪内蕴。(《病源》:“夫狐惑二病者……,皆湿毒气所为也。”)
治法:燥湿清热解毒。
 
临床应用:
 
A.白塞氏综合症,本条所述症状,与现代医学之白塞氏病基本相同。
                恶寒,发热——急性发作期可为高热, 慢性期则或发热或不发热
状如伤寒   体痛(关节痛——肌肉或关节痛 —关节损害(占65%)
蚀于喉及上部——咽喉或口腔溃疡——口腔黏膜损害(占99.0%)
蚀于下部——前后二阴溃疡——前后二阴黏膜损害(73.6%)
不欲饮食
恶闻食臭  消化道症状——消化道黏膜损害(占68.9%)
面                结节性红斑、痤疮、毛囊炎样皮疹、色素沉着(占96.8%)
目  乍赤乍黑乍白  结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎(占43.0%)
默默欲眠
目不得闭    嗜睡、失眠等精神神经系统症状(10.0%)
卧起不安
 
处方:半夏30g,黄芩10g,黄连3g,干姜12g,党参15g,甘草30g,大枣5枚
发热者加柴胡30g,关节痛者加黄芪60g,白术15g,防己20g(有寒者加制附子15g);结节性红斑者加麻黄10g,杏仁10g,生薏仁30g;痤疮或毛囊炎样皮疹加荆芥10g,防风10g;前阴溃疡者加苦参30g;眼部症状加当归15g,赤小豆30g。
 
B.干燥综合症
 
C.强直性脊柱炎
 
D.复发性口腔溃疡;口腔黏膜白斑
 
E.手足口病
 
F.肿瘤化疗及艾滋病化疗所致消化道反应
 
G.真菌性食管炎;胃炎
 
二、栝楼桂枝汤
 
原条文:太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之。
病机:风中太阳,阴津不足,营卫不和,经筋失养。
 
临床应用
 
A.面神经麻痹
 
处方:桂枝30g,白芍30g,花粉30g,葛根30g,僵蚕10g,防风10g,炙甘草15g,生姜10g,大枣5枚
伴耳后疼痛者加柴胡12g,黄芩10g,日久者加当归15g,生地20g,黄芪40g,鸡血藤30g。
(《灵枢·经筋篇》:“足之阳明,手之太阳,筋急则口目为噼,眦,急不能卒视。”)
病例:张× ×,男,68岁,2001年4月20日初诊,患口眼歪斜4个月,得病即用中药、针刺治疗,仅用全虫近1Kg,但症状未见缓解。刻下口向左歪,右眼闭合不严,自感右侧面部拘急,脉弦,舌正红,苔薄白。
 
处方:桂枝30g,白芍30g,花粉30g,葛根30g,当归15g,僵蚕12g,防风12g,炙甘草15g,生姜10g,大枣5枚,6剂后,口歪明显好转,右眼尚不能完全闭合,仍服上方6剂,口已正,眼闭合严,但右侧面部仍有拘急感。
 
处方:当归15g,川芎10g,白芍30g,生地30g,花粉30g,黄芪40g,甘草15g。
上方服十二剂,症愈。
 
三、麻黄杏仁薏苡甘草汤
 
原条文:病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
病机:风湿在表,兼见化热。
 
临床应用:
 
A.结节性红斑
 
B.扁平疣
 
处方:麻黄12g,杏仁10g,薏苡仁 60g,马齿苋 60g,木贼 30g,甘草15g
病例:王× ×,女,32岁,2007年8月20日初诊,患者于半年前发现双手背及颈、额部现扁平疣,曾服抗病毒药无效,诊其脉浮,舌正常,即处以上方,服七剂皮损消退大半,又服10剂而愈。
 
(《病源·疣目侯》:“疣目者,手足边忽生如豆,或如结筋,或五个,或十个,相连肌里,粗强于肉,谓之疣目,此变是风邪搏于肌肉而变生也。”)
 
四、甘草附子汤
 
原条文:风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
病机:风寒湿流注关节,表里阳气俱虚。
 
临床应用:
 
A.类风湿关节炎
 
处方:制附子30g,桂枝30g,白术30g,炙甘草30g
 
病例:郝× ×,男,40岁,1991年5月21日初诊,5年前因承包果园,居住潮湿,加之劳累,渐至腰髋及膝、手指关节疼痛,某市医院诊为类风湿性关节炎,服激素或止痛药,疼痛缓解。现上述关节仍痛,且汗出较多,恶风寒,来诊时上穿秋衣、绒衣、外衣,下穿秋裤、绒裤、布裤,面色无华,饮食二便正常,脉沉紧,舌淡,苔白滑。 
    
处方:上方加乌蛇15g。服5剂,痛、汗、冷大减。上方制附子加至45g,另加熟地30g,再进10剂,诸症消失。
 
五、风引汤
 
原条文:除热瘫痫(《外台·卷十》:“疗大人风引,少小惊痫瘛瘲,日数十发,医所不能疗,除热镇心,紫石汤方。”药味与本方相同,且其方后注云:“此本张仲景伤寒论方”)
病机:风邪入里,阳热亢盛,扰及心肝。
 
临床应用:
 
A.病毒性脑炎(包括艾滋病、手足口病)
 
处方:大黄、干姜、龙骨各四两,桂枝三两,甘草、牡蛎各二两,寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两
病例:张××,女,12岁,2001年6月8日初诊。患者于2个月前,以狂躁、头痛、失眠住郑州市精神病院,按狂躁型精神病治疗一周,病情不减且出现发热,转河南省人民医院,诊为病毒性脑炎,在治疗过程中逐渐出现高热、抽搐(癫痫样发作)、狂躁,半月后转北京儿童医院,仍诊为病毒性脑炎,治疗半月后,病情加重遂返郑州市第二人民医院。刻诊:高热(39℃- 40℃),昏迷,抽搐(日发20余次),烦躁,腹胀满,10天未解大便,牙关紧闭,无法看舌,脉滑数。
处方:大黄12g,干姜6g,生石膏30g,寒水石30g,西滑石30g,紫石英30g,赤石脂30g(无白石脂),桂枝6g,生龙骨30g,生牡蛎30g,甘草10g,羚羊角粉(另包)3g,僵蚕12g,蝉蜕12g,三剂,水煎,鼻饲管灌注。
 
二诊:解黑干大便二次,热稍减(38℃-- 39℃ ),抽搐次数减少,烦躁减,仍服上方剂。
 
三诊:热退,大便日二次,烦躁再减,仍神识不清,可张口,抽搐3-5次,继服上方。
上方服30剂,热退,神识渐清,可说话,但不利,抽搐停止,可饮食。再以上方研细末,装0号胶囊,每次6粒,日3次,服4个月,除记忆力下降,说话稍迟钝外,余无不适。     
 
六、防己地黄汤
 
原条文:治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。
病机:风邪入血,化热扰心,或流注关节。
 
临床应用:
 
A.失眠
 
病例:张××,男,68岁,退休干部。顽固性失眠15年,每晚服艾司唑仑4片,可睡眠1个多小时。刻诊:烦躁失眠,便秘,舌红乏津,苔薄少,脉弦。
处方:生地60g,防风10g,防己10g,桂枝3g,知母20g,川芎10g,茯苓12g,炒枣仁12g,竹茹20g,夜交藤30g,甘草15g,小麦30g,大枣5枚(原方用量,应以《千金》所载为准)
上方服六剂,艾司唑仑减至2片,可睡4小时,大便日一次,仍服上方,嘱其渐停艾司唑仑,服至20剂,睡眠基本正常。
 
B.风湿或类风湿关节炎
 
病例:韦××,男,48岁,干部,2009年10月30日初诊。患者三天前突然出现右手红肿热痛,逐渐肿至肘以下,昨天在省人民医院诊为风湿性关节炎,因对多种抗菌素过敏而求治于中医,症如前述,舌质红,苔薄黄燥,脉滑数。
 
处方:生地40g,防风10g,防己20g,桂枝10g,知母30g,生石膏30g,金银花30g,玄参20g,甘草15g,六剂。
 
二诊:肿消大半,仍有热痛感,继服上方六剂而愈。
    临床上若为类风湿性关节炎,关节热痛但不红者,可用桂枝芍药知母汤合防己地黄汤治之。
 
七、乌头汤
 
原条文:病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。
病机:寒湿流注关节,经脉痹阻不通。
 
临床应用:
 
A.股骨头坏死
 
病例:渠××,男,38岁,农民。2004年确诊为艾滋病并服用抗病毒药。一年前因右髋部疼痛,在某县医院拍X光片,诊为右侧股骨头坏死。2009年5月5日初诊。
初诊:患者形体消瘦,右髋部疼痛,阴天及行走疼痛加重,饮食、二便尚可,无汗,舌质淡,苔白滑,脉弦。 
处方:黄芪60g,麻黄10g,白芍15g,白术15g,防己20g,制川乌30g,炙甘草15g,7剂,久煎服。
 
二诊:疼痛明显减轻,继服上方。
    上方一直服至10月23日,疼痛基本消失,又拍X光片复查,病变较一年前的片子有明显的好转,现仍在服药。
 
八、黄芪桂枝五物汤
 
原条文:血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。
病机:营卫气血不足,风袭肌肤,络脉痹阻。
 
临床应用:
 
A.末梢神经炎
 
B.中风后遗症
 
病例:曹××,男,70岁,工人,2008年10月20日初诊。患者于10月5日因突然右半身不遂,语言謇涩,饮水呛咳,住某中医院,经CT检查,诊为脑干梗塞,输液半月,病情无好转,请余会诊。初诊症状同前,时流口水,插鼻饲管注流质食物,二便正常,舌质淡,苔白滑,脉紧。(血压、血糖正常)
处方:黄芪80g,桂枝30g,白芍30g,巴戟天30g,白术15g,制远志10g,石菖蒲15g,炒白芥子12g,制附子3g,半夏15g,茯苓15g,生姜10g,大枣5枚,6剂,水煎鼻饲。
二诊:右上下肢较前稍有力,口水少,语言稍利,可食少量煮鸡蛋。继服上方。
上方再服15剂,拔掉鼻饲管,可食半流质,仍时有呛咳,语言缓慢,可下床倚人行走,但右下肢抬不高,右手握力较前好转,后以上方加当归15g、萸肉12g,服四个月,除右上肢稍无力外,余症消失。
 
九、黄芪建中汤
 
原条文:虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。
病机:中焦阴阳两虚。
 
临床应用:
 
A.胃及十二指肠溃疡
 
处方:炙黄芪40g,桂枝10g,白芍30g,藿香12g,半夏12g,炙甘草20g,生姜15g,大枣十枚
 
十、小青龙加石膏汤
 
原条文:肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。
病机:外寒内饮,挟有郁热。
 
临床应用:
 
A.急慢性支气管炎
 
B.支气管哮喘
 
C.过敏性鼻炎
 
处方:麻黄10g,桂枝12g,白芍12g,干姜10g,五味子10g,细辛3g,半夏12g,生石膏30g,甘草10g     
    咳吐黄痰者加黄芩12g,冬瓜仁30g,鱼腥草30g。
辨证要点:无汗,遇风寒或食冷物症状加重,舌质不红。
 
十一、苓桂术甘汤
 
原条文:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。
病机:脾运不健,饮停心下。
 
临床应用:
 
A.胃潴留
 
病例:赵××,女,46岁,农民,1991年5月8日初诊。患者午后上腹胀,时吐酸水,胃部有振水音三年,饮食、二便尚可,舌淡,苔白滑,脉沉弦。
处方:云苓30g,白术30g,桂枝20,公丁香3g,吴萸6g,黄连3g,炙甘草15g
上方服15剂,症状消失。
 
十二、肾气丸
 
原条文:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。
病机:肾气亏虚
 
临床应用:
 
A.肺间质纤维化
 
病例:闫××,男,55岁,干部,2005年9月12日初诊。患者于半年前出现胸闷气短,并逐渐加重,经洛阳市某医院拍CT片,诊为原发性肺间质纤维化,因不愿服用激素而求治于余。现动则气喘、不咳、无痰,饮食、二便正常,舌正红,苔薄白,脉弦。
处方:熟地30g,山药30g,山萸肉15g,云苓15g,泽泻15g,丹皮12g,制附子10g,桂枝12g,车前子20g,怀牛膝15g
上方服15剂,气短明显好转,继服上方四个月,气短基本消失,复查CT片病变较前好转。嘱其服金匮肾气丸半年,现无症状。
 
十三、厚朴大黄汤
 
原条文:支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。
文献:《外台·支饮方》:“夫酒客咳者,必致吐血,此坐以极饮过多所致也。其脉虚者,必冒,其人本有支饮在胸中也。支饮胸满者,厚朴大黄汤主之方。”
病机:饮热壅肺,气逆络伤。
 
临床应用:
 
A.呼吸道出血
 
病例:马××,男,60岁,干部。2006年8月初诊。患者于2005年12月因咳嗽、咯血,住河南省肿瘤医院诊为肺鳞癌,经化疗咳停血止,肿块缩小而出院。2006年8月1日复查,肿块有所增大,仍住该院。除全身化疗外,又加局部介入化疗。但介入化疗一次后,出现大咯血,用多种止血药物,咯血仍未停止,而求治于余。刻诊:胸腹胀满,咳嗽气喘,咳则有血咯出,下肢浮肿,小便不利,大便3天未解,舌质红,苔黄燥,脉滑数。
处方:大黄20g,厚朴30g,枳实15g,葶苈子30g,侧柏炭30g,二剂。
 
二诊:服药后大便二次,小便增多。胸腹胀满及下肢浮肿大减,咳喘减轻,咯血减少。上方大黄减至15g,厚朴减至20g,继服六剂,血止,咳减。患者半年后,再次复查时告知,上方服后未再咯血,仍全身化疗,症状消失。
 
十四、栝楼瞿麦丸
 
原条文:小便不利者,有水气,其人若渴,栝楼瞿麦丸主之。
病机:肾气不足,津亏水停。
 
临床应用:
 
A.尿道综合征
 
病例:叶××,女,75岁,农民,2003年4月13日初诊。患者于50岁以后即经常出现尿频、尿急、尿痛,服消炎药或祛热利湿之中药即可缓解。从2002年开始,发病时再服上述药物则无效。刻诊:尿频急痛,夜间加重,前阴有下坠感,大便正常,口不渴,尿检(-)。曾作尿液细菌培养,无致病菌生长,洛阳市某医院诊为尿道综合征。舌有瘀斑,苔薄白,脉沉弦。
处方:天花粉20g,生山药40g,云苓20g,瞿麦30g,制附子6g,黄芪60g,升麻10g,六剂。
 
二诊:诸症大减,继服上方12剂,症状消失
 
十五、泻心汤
 
原条文:心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。
病机:心火亢盛,迫血旺行。
 
临床应用:
 
A.原发性血小板减少性紫癜
 
B.阵发性睡眠性血红蛋白尿
 
C.手足口病
 
D.复发性口腔溃疡
 
病例:刘××,女,12岁,学生,2009年8月16日初诊。患者于2008年6月因皮下有紫斑,经骨穿及血常规检查诊为原发性血小板减少性紫癜。后在天津血液病研究所住院三个月,用激素治疗效果不好而出院,后经病友介绍由沈阳来郑求治于余。现无出血症状,但血小板仅7000(每日仍服强的松8片),口腔溃疡,舌质红,苔少薄白,脉数。
处方:大黄3g,黄芩10g,黄连3g,五倍子6g,薄荷6g,银花20g,元参12g,日1剂,水煎服。  
8月28日查血小板5.1万,10月6日查6.3万,嘱其每周减1片强的松,现已停服强的松,血小板8.3万。
 
十六、当归芍药散
 
原条文:妇人怀妊,腹中绞痛,当归芍药散主之。(“妇人妊娠篇”)
妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。(“妇人杂病篇”)
病机 :肝脾失调,气血郁滞。
 
临床应用:
 
A.卵巢囊肿
 
B.盆腔积液
 
C.肝硬化腹水
 
D.下肢静脉血栓
 
处方:当归15g,川芎10g,白芍20g,白术15g、云苓15g,泽泻30g
卵巢囊肿者加生薏苡仁30g,败酱草20g,制附子3g;
    盆腔积液者加萹蓄15g,瞿麦15g,车前子20g,公英30g;
 
肝硬化腹水者加苏叶15g,木瓜12g,大腹皮12g,黄芪60g,防己20g,茯苓皮30g,冬瓜皮30g;
    下肢静脉血栓者加苏叶15g,木瓜12g,大腹皮12g,黄芪50g,防己20g。
 
十七、半夏厚朴汤
 
原条文:妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。
病机:痰凝气滞。
 
临床应用:
 
A.慢性咽炎
 
B.支气管哮喘
 
处方:苏叶12g,半夏15g,云苓12g,厚朴12g,生姜10g。
慢性咽炎者加射干15g,苏子12g,前胡12g;
    支气管哮喘者加陈皮10g,大腹皮12g,鬼箭羽15g,冬花12g,广木香10g,苏子12g。
 
十八、甘麦大枣汤
 
原条文:妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所做,数欠伸,甘麦大枣汤主之。
病机:心脾两虚,神失所养。
 
临床应用:
 
A.儿童抽动症
 
处方:甘草20g,小麦30g,大枣五枚,加僵虫10g,蝉蜕12g,白芍20g。
 




 
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