原标题：蜂针结合康复训练对脑卒中后肩手综合征患者的疼痛及运动功能影响

作者：崔韶阳1，李万瑶1，刘悦2，王小寅2，庄礼兴1，白宇乾1（1广州中医药大学针灸推拿学院，广东510405；2广东省第二中医院针灸康复科，广东510095）

来源：中华中医药杂志(原中国医药学报)2011年5月第26卷第5期

摘要：目的：比较蜂针结合康复疗法与单纯蜂针、康复治疗脑卒中后肩手综合征的疗效差异。方法：将90例患者随机分为蜂针结合康复训练组（蜂康组）、蜂针组、康复组各30例。采用上肢运动功能、疼痛、关节活动度等指标判断其28d后的临床疗效。结果：蜂康组总有效率为96.55%，明显优于蜂针组的67.86%和康复组的73.33%（P<0.05）；蜂针结合康复能够明显改善患者的上肢运动功能、上肢疼痛及关节活动度，与单纯蜂针和单纯康复比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：蜂针结合康复治疗脑卒中后肩手综合征可有效缓解肢体疼痛症状，促进患侧肢体功能恢复。

关键词：脑卒中；肩手综合征；蜂针疗法；康复疗法

基金资助：广东省中医药管理局课题（No.2009367）

脑卒中后肩手综合征（shoulder-handsyndrome, SHS）是指在脑卒中急性期或恢复期，患侧上肢出现浮肿、疼痛及肩部疼痛，使肩手的运动功能受限及血管运动性改变的疾病，又称为反射性交感神经性营养不良（reflexsympatheticdystrophy，RSD），是脑卒中后偏瘫患者的常见并发症，发生率约为12.5%-70.0%，是影响瘫痪上肢功能恢复的重要原因。本研究采用蜂针结合康复疗法治疗卒中后肩手综合征，能够有效地缓解疼痛，恢复患病肢体功能，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

2009年5月-2010年5月广东省第二中医院针灸康复科住院脑卒中患者90例均符合纳入标准。应用PEMS软件按1:1对照产生的随机数字，将患者分为蜂针+康复训练组（蜂康组）、单纯蜂针治疗组、单纯康复训练组各30例，其中因惧怕蜂针过敏，蜂针组脱落2例，蜂针加康复组脱落1例。3组患者性别、年龄及病情分期等分布情况经检验，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 3组间一般资料比较（例）

2.诊断标准

符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗塞诊断标准[1]，并经头颅CT或MRI证实，脑卒中后恢复期，发病2周后至半年内。

肩手综合征诊断标准[2]：患者有脑卒中病史；单侧肩手痛、皮肤潮红、皮温上，手部肿胀，手指屈曲受限；局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。分期诊断标准：Ⅰ期:肩部疼痛，活动受限，同侧手腕，手指肿胀，出现发红，皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起剧痛。Ⅱ期：肩、手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋明显，手指活动范围日益受限。Ⅲ期：肩、手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全孪缩。

3.纳入标准

符合上述标准，年龄40-70岁；病程为10d-3个月；神志清楚，生命体征平稳，配合康复训练及蜂针治疗，并签署知情同意者。

4.排除标准

不符合上述诊断标准的患者；短暂性脑缺血发作，腔隙性脑梗死、脑干梗死和无症状脑梗死；脑出血开颅手术患者，蛛网膜下腔出血患者；妊娠或哺乳期妇女；合并有严重的高血压、肺内感染、肾功能障碍、重症糖尿病及精神病史者；病情危重伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者。

5.治疗方法

3组病人均给予基础治疗：胞二磷胆碱0.75g加入5％葡萄糖注射液或生理盐水注射液250mL内，静脉滴注，每日1次，治疗28d。合并高血压、糖尿病、高脂血症等给予对症处理。

5.1蜂针疗法取穴：取患侧，以痛为腧，配合循经取穴及辨证取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、臂臑、外关、合谷、阳陵泉、足三里、解溪。交替用穴，每次用2-10穴。

操作：采用活蜂直刺法治疗，先行蜂毒过敏试验。皮试阴性者，即可进行治疗。穴位消毒后，用镊子轻捏蜜蜂腰部，将其尾部对准穴位，使其尾针螫入穴位，15min后将蜂刺拔出。对于精神紧张或特别敏感的患者可用散刺或点刺法。疗程：隔日1次，每周3次，共治疗4周。

5.2康复疗法[3]

正确体位摆放：患者在坐位时，患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑，避免患侧上肢向下拖垂，以及腕关节和手指关节的屈曲。当坐轮椅活动时，应在轮椅上放一桌板，要确保患者的手不悬垂在一边。床上的体位尽量取健侧卧位，患侧肩和上肢充分向前伸，肘关节伸展。

被动运动：仰卧位，术者按从近端到远端的顺序依次进行肩、肘、腕和指间关节的被动活动，动作轻柔缓慢，以不产生疼痛为度。

主动运动：患者仰卧，上肢处于上举的体位，进行抓握训练或Bobath握手上肢辅助主动上举训练等。

疗程：每天给予康复训练1次，每周6次，每次45min，共治疗4周。

6.疗效观察

3组患者分别于治疗前及治疗28d后由同一康复治疗师进行评定。

6.1上肢运动功能

采用简化Fugl-Meyer评分[4]（FMA评分法）

6.2上肢疼痛评定[5]

0分：无痛；1分：轻微的疼痛，或仅施加其他因素时感觉疼痛；2分：不适的疼痛，但尚可忍受，对工作和休息没有明显影响；3分：窘迫的疼痛，可影响休息和工作；4分：严重的疼痛，难以忍受，严重影响休息和工作；5分：剧烈的疼痛，根本不能忍受，甚至不能休息和工作，需要配合止痛药或其他方法治疗。

6.3肩关节活动度评定[2]

0分：活动自如，分别在不同方向被动活动肩关节，活动范围正常、无疼痛；1分：轻度活动受限，活动范围超过正常关节活动度的1/2时出现疼痛；2分：活动明显受限，活动范围小于正常关节活动度的1/2时出现疼痛；3分：完全不能活动，只有几度活动度或触及时即疼痛。

6.4疗效评定标准

采用肩手综合征疗效评定标准[6]。显效:关节水肿、疼痛消失，活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩；有效:关节水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显；无效:患者症状、体征无明显改善，关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。

7.统计学方法数据处理采用SPSS13.0进行，计量资料采用x-±s表示，3组计量资料比较采用方差分析，计数资料率的比较采用卡方检验，等级资料用Ridit分析进行统计学处理。

结果

1.各组临床疗效比较采用Ridit分析，3组临床疗效比较，差异有统计学意义，说明3组治疗效果不完全相同；分别进行两两比较后，蜂针组与康复组比较差异无统计学意义；蜂康组分别对比蜂针组、康复组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；蜂康组临床疗效优于蜂针组与康复组，见表1。

表23组患者治疗后疗效比较[例（％）

2.各组治疗前后FMA评分比较

治疗前3组FMA评分积分比较，差异无统计学意义；治疗后FMA评分比较，蜂康组分别高于蜂针组、康复训练组，差异均有统计学意义（P<0.05）；康复组高于蜂针组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 3组治疗前后上肢FMA评定比较（x-±s）

4.各组治疗前后上肢疼痛及肩关节活动度评定比较治

疗前3组患侧上肢疼痛及肩关节活动度积分比较，差异无统计学意义；治疗后，疼痛评分比较，蜂康组分别低于蜂针组、康复训练组，蜂针组低于康复组，差异均有统计学意义（P<0.05）；肩关节活动度积分比较，蜂康组分别低于蜂针组、康复训练组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4治疗前后上肢疼痛及肩关节活动度评定比较（x-±s）

4.不良反应

3组患者均未见严重不良反应，其中蜂针组与蜂康组，24例患者出现轻度发热，48例患者针刺部位出现肿胀，未做特殊处理，3d内发热、肿胀皆可自行消除。

讨论

脑卒中后肩手综合征早期表现为手浮肿、疼痛、皮温增高等[7]，而手浮肿使炎性物质、胶原蛋白和黏多糖等渗出，引起关节粘连和指间关节囊肥厚，引起肢体疼痛，直接影响患侧肢体的运动功能,其治疗效果对偏瘫患者的整体康复至关重要，与患者的生活质量密切相关。所以其早期治疗目标是减轻水肿及疼痛，改善肩、手、腕关节的活动度，防止僵硬与挛缩。由于本病的发病机制不明确，国内外对肩手综合征尚无理想的治疗方法,临床以多种综合康复疗法为主[8-10]。

在中医上，脑卒中后肩手综合征属于“痹症”、“风瘫”、“偏枯”范畴，是由于脑卒中后气血阴阳俱衰，病程日久，长期卧床，风痰阻络，血瘀脉道，不通则痛，继之出现患肢肩、肘、腕等关节疼痛，活动功能下降，手部肿胀的症状。这些患处多位于手足阳明经循行路线上，《胜玉歌》曰：“两手酸痛难执物，曲池、合谷共肩髃”；《神应经》云：“肩痹痛，取肩髃、天井、曲池、阳谷、关冲”；《证治准绳》中有：“肩痹痛不得上头，取肩髃、腕骨”。因此选穴肩髃、肩髎、臂臑、外关、合谷、阳陵泉、足三里、解溪等，是为达到活血通络、缓解疼痛的作用。

蜂针疗法是蜂毒疗法的一种，临床研究表明[11]，蜂针疗法有较好的止痛效果，广泛应用于类风湿性关节炎[12]、肩周炎[13]、膝关节骨性关节炎等疼痛性疾病。其治病机制主要包括2个方面：一是蜂刺直接针于人体的局部穴位上，通过调整人体的经络，调节经络气血运行[14]；另一方面是蜂毒的生物活性对人体的药理作用。国内外一系列研究表明，蜂毒能使神经细胞的兴奋性降低，能抑制周围神经冲动传递，并具有明显的镇痛、抗炎作用。其活性是近氢化可的松的100倍之多，同时具有类激素样的作用，但无激素的不良反应；其镇痛强度是吗啡的40％，且镇痛持续时间较长，但无水杨酸类药物对消化道的刺激和甾体类药物的免疫抑制作用；对前列腺素合成酶的抑制作用是吲哚镁辛的70倍[15]。KwonYB等[16-17]也发现蜂毒可有效地减轻了关节炎引起的疼痛反应（疼痛抓痕），减轻水肿，并明显地抑制了佐剂注射后3周的腰神经Fos的表达。

康复训练针对脑卒中后肩手综合征主要包括正确的体位摆放和主动被动运动的训练。其中正确的体位摆放能有效预防和缓解肩手综合征，防止肩关节受累，避免腕关节屈曲，对改善静脉回流和防止腕关节损伤具有重要意义。同时正确的肢体位置还可以获得正确的本体感觉刺激，从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡，有利于患肢的功能恢复。在保持肩胛骨正确位置的前提下，患侧上肢的无痛性主动、被动活动可使肌肉收缩与舒张，促进静脉回流，减轻水肿，使肌肉泵发挥作用，加强关节周围的肌肉活动，对关节起到更好的保护作用，早期康复疗法介入可促进患肢运动功能的康复[18]。

本次临床研究的创新点在于，针对肩手综合征临床症状，蜂针疗法与康复疗法各自优点相结合，综合解决临床患者疼痛症状与运动功能的问题。研究结果表明，蜂针结合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征，可以有效地缓解疼痛，提高上肢的运动功能,此种方法对于脑卒中后肩手综合征患者患侧肢体功能的康复及生活质量的提高都有极其重要的临床治疗意义及推广价值。

参考文献

[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379ChineseSocietyforNeuroscience.Mainpointsofdiagnosisofcerebrovasculardisease.ChineseJournalofNeurology,1996,29(6):379

[2]缪鸿石.脑卒中的康复评定与治疗.北京:华夏出版社,1996:149-150MIAOHong-shi.RehabilitationEvaluationandTreatmentinStroke.Beijing:HuaxiaPublishingHouse,1996:149-150

[3]南登昆.康复医学.北京:人民卫生出版社,2004:206-208NANDeng-kun.RehabilitationMedicine.Beijing:People,sMedicalPublishingHouse,2004:206-208

[4]挥晓平.康复疗法评定学.北京:华夏出版社,2005:393-39HUIXiao-ping.RehabilitationEvaluation.Beijing:HuaxiaPublishingHouse,2005:393-39

[5]尚艳杰,马程程,等.针刺结合康复治疗中风后肩手综合征.中国针灸,2008,28(5):331-333SHANGYan-jie,MACheng-cheng,etal.Clinicalstudyonacupuncturecombinedwithrehabilitationtherapyfortreatmentofpoststrokeshoulder-handsyndrome.ChineseAcupuncture&Moxibustion,2008,28(5):331-333

[6]王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗.北京:华夏出版社,1990:226-231WANGMao-bin.ModernEvaluationandTreatmentforHemiplegia.Beijing:HuaxiaPublishingHouse,1990:226-231

[7]崔晓,曾慧玲.脑卒中后肩手综合征.中国康复,2006,21(5):344-345CUIXiao,ZENGHui-ling.PoststrokeShoulder-handSyndrome.ChineseJournalofRehabilitation,2006,21(5):344-345

[8]章荣,周蜜娟.综合疗法治疗卒中后肩手综合征疗效观察.中国康复医学杂志,2008,23(6):545-546ZHANGRong,ZHOUMi-juan.ClinicalstudyofCombinationtherapyinpoststrokeshoulder-handsyndromepatients.ChineseJournalofRehabilitationMedicine,2008,23(6):545-546

[9]费立凤,张俊.肌电触发电刺激配合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察.中国康复医学杂志,2009(8):757-758FEILi-feng,ZHANGJun.ClinicalstudyofEMG-electricalstimulationcombinedwithrehabilitationtraininginpoststrokeshoulder-handsyndromepatients.ChineseJournalofRehabilitationMedicine,2009(8):757-758

[10]刘敏,黄兆民,蒋红星.高压氧配合康复训练对脑卒中肩手综合征的疗效观察.中国康复医学杂志,2008,23(2):123-125LIUMin,HUANGZhao-min,JIANGHong-xing.Clinicalstudyofhyperbaricoxygenationcombinedwithrehabilitationtraininginpoststrokeshoulder-handsyndromepatients.ChineseJournalofRehabilitationMedicine,2008,23(2):123-125

[11]李万瑶.蜂针治疗骨质增生性痛证的疗效观察.中国组织工程研究与临床康复,2001(12):31-32LIWan-yao.Clinicalstudyofbeeacupunctureinhyperosteogeny.JournalofClinicalRehabilitativeTissueEngineeringResearch,2001(12):31-32

[12]刘喜德,张金禄,郑汉光,等.蜂针疗法治疗类风湿关节炎的临床随机对照研究.针刺研究,2008,33(3):197-200LIUXi-de,ZHANGJin-lu,ZHENGHan-guang,etal.Clinicalrandomizedcontrolledstudyofbeeacupunctureinrheumatoidarthritispatients.AcupunctureResearch,2008,33(3):197-200

[13]沈明安.蜂针配合推拿治疗肩周炎临床观察.四川中医,2008,26(4):117-118SHENMing-an.Clinicalstudyofbeeacupuncturecombinedwithrehabilitationtraininginscapulohumeralperiarthritispatients.JournalofSichuanTCM,2008,26(4):117-118

[14]王旭慧.针刺治疗中风后肩手综合征130例疗效观察.中华中医药杂志,2008,23(7):653-654WANGXu-hui.Clinicalstudyofacupunctureinpoststrokeshoulder-handsyndromepatients.ChinaJournalofTCMandPharmacy,2008,23(7):653-654

[15]赵亚华,刘霭珊,李日清.蜂毒溶血肽作用机制研究进展.昆虫学报,2007,50(7):737-744ZHAOYa-hua,LIUAi-shan,LIRi-qing.Advancesinmechanismofmelittin.EntomologicaSinica,2007,50(7):737-744

[16]RohDH,KwonYB,KimW,etal.AcupointStimulationwithDilutedBeeVenom(apipuncture)AlleviatesThermalHyperalgesiainaRodentNeuropathicPainModel:InvolvementofSpinalAlpha2-Adrenoceptors.TheJournalofPain,2004,5(6):297-303

[17]KimHW,KwonYB,HamW,etal.AcupointStimulationUsingBeeVenomAttenuatesFormalin-InducedPainBehaviorandSpinalCordFocsExpressioninRats.TheJournalofVeterinaryMedicalScience,2003,65(3):349-355

[18]刘玲玉,黄家彬,赵义,等.急性卒中后手法治疗对肩手综合征患者P300的影响.中国康复医学杂志,2010(5):443-446LIULing-yu,HUANGJia-bin,ZHAOYi,etal.EffectsofmanipulationrehabilitationtreatmentonupperextremityfunctionandP300potentialofpatientswithshoulder-handsyndromeafteracutestroke.ChineseJournalofRehabilitationMedicine,2010(5):443-446