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肺癌微创介入技术的应用及进展

2018年03月12日已有人阅读病友分享我想学蜂疗

冯华松
（海军总医院呼吸内科，全军结节病中心，北京 100048）

长期以来，手术切除被认为是非小细胞肺癌治疗的首选方法。然而，临床上能够手术切除的肺癌病人不超过1/4，绝大多数病人就诊时已失去手术机会。而放化疗又有很多副作用，其疗效尚不能令人满意。因此，积极探索肺癌治疗的新技术和新方法尤为重要。肿瘤的微创治疗已成为一种新的治疗选择。微创治疗可以在最大限度杀灭肿瘤细胞的同时，避免大量正常组织的破坏，保护了人体的正常免疫功能，各种副作用较小，大多数病人乐于接受。近年来，在肺癌的微创治疗上有较多新技术用于临床，主要包括氩氦靶向冷冻治疗，射频消融治疗，光动力治疗，放射性粒子植入治疗等。本文仅就上述新技术及其临床应用情况做一综述。

一、氩氦靶向冷冻治疗

氩氦靶向手术系统（简称氩氦刀）是国际上90年代末发展起来的超低温冷冻系统.氩氦刀探针内部为同轴结构，高压气体在中央的细管内通过，喷入前端的小腔内时，由于Joule－Thompson效应使周围冷却。氩气在30-60秒内将组织温度降至-140度，当氦气通过时，由于气体常数不同而引起发热，用于解冻。

胸部肿瘤的氩氦靶向治疗多以CT为引导，对于部分靠近胸壁的癌肿亦可采用B超引导。我院已成功施行3000多例经皮肺部肿瘤氩氦刀治疗，其中肿瘤直径<4cm的肺内肿块，冰球覆盖肿瘤面积达96%，显效率达97%；直径>4cm的肿块，冰球覆盖肿瘤面积为82%, 显效率为68%。手术过程安全，无一例死亡。术后患者未发生严重并发症，仅出现少量咯血约占38%，发热35%，气胸25%，胸腔积液6%等轻微的副作用，经对症处理可完全恢复正常。术后1周CT影像特征可见肿瘤区域呈蜂窝空洞样破坏，CT值较冷冻前显著降低。FDG肿瘤显像或PET/CT示瘤体局部异常放射性浓聚影明显减少。术后3-6个月复查CT肿瘤明显缩小，部分患者肿瘤消失。肺活检结果显示，术后1月内肿瘤细胞呈凝固性坏死，3月后可逐渐吸收或纤维化改变。术后随访0.5年、1年和2年，患者生存率分别为91%、76%和36%。结果表明，CT引导下经皮穿刺氩氦刀靶向治疗肺部肿瘤是一种有效、安全的微创治疗方法，并发症少而轻微，疗效与肿瘤大小及部位有关。该方法尤其适合对不能手术切除或不能耐受放化疗的肿瘤患者。

射频消融治疗

射频消融（radiofrequency ablation,RFA）治疗是利用高频震荡电流使组织局部温度升高，而达到治疗肿瘤的目的。消融面积的大小主要取决于电极针大小，针对肿瘤大小不同，可选用不同类型的射频治疗针，肿瘤小于2cm时，使用单针即可完成治疗。肿瘤较大时，可使用如图1的针，针心如伞状打开后，治疗直径可达5cm。对于更大的肿瘤还可以多针配合。

射频消融用于肺部肿瘤治疗临床应用时，一般采用经皮穿刺的方法，依靠CT进行定位。大部分患者RFA治疗后肿瘤组织可完全毁损，少部分患者治疗后肿瘤组织明显减小，对肺癌治疗具有较好的近期疗效，明显地减缓肿瘤的发展，减少疼痛，有效地改善患者的生活质量。

三、光动力治疗

肿瘤光动力治疗（Photodynamic Therapy, PDT）是指光敏剂进入人体后可有选择性的聚集在肿瘤组织，被选择性照射在肿瘤组织的合适波长光激发后，在肿瘤组织内发生一系列的光化学反应，产生一些中间活性物质而发挥治疗肿瘤作用。PDT主要通过三方面机制起作用：1、直接杀死肿瘤细胞；2、破坏肿瘤组织内的血管，阻断肿瘤的血供；3、免疫调节作用。

理想的治疗肿瘤光敏剂最好具备以下条件：1、组分为单纯的化合物而非混合物；2、靶组织选择性高且能使靶组织内的浓度迅速达到最高；3、最长的激发可达到红区，近红外区；4、激发后活性氧的产量高；5、在体内的清除时间短，黑暗情况下无毒副作用，即光毒性短和无暗毒性。目前国外已批准上市的光动力治疗药物包括：美国FDA 批准上市的卟非姆纳(photofrin,porfimer sodium)，维替泊芬(verteporfin, visudyne) ，52氨基酮戊酸(Levulan、ALA ) ，分别用以治疗食管癌、肺癌等。欧盟批准上市替莫泊芬( temoporfin, foscan) 用以治疗头颈部癌。我国在光动力治疗(PDT ) 方面的研究较美国、日本等国起步较迟，但进步较快。20世纪80年代初至今, 我国研制出了临床应用的多种激光器，开发出了与美国Photofrin 相似的血卟啉(喜伯分)、癌光啉(PsD - 007) 和光卟啉(YHpD) 等光敏剂。
但PDT也有其缺点，激光在组织中的穿透力< 1. 5 cm , 体表肿瘤治疗较为方便，腔内肿瘤需经腔镜将光导纤维导入病灶部位照射，深部肿瘤需穿刺后插入光导纤维照射,如果肿瘤体积较大，则需列阵多点照射, 较为烦琐。此外，治疗后需避免强光1 个月，个别患者皮肤过敏。在治疗后数天内可能出现局部的反应性水肿，光敏剂过敏者禁用。

四、放射性粒子植入治疗

放射性粒子植入治疗属于近距离放疗的范畴，但是又有别于传统的近距离后装放疗。组织间永久性植入放射性微粒治疗是将低剂量率的微型放射源植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中，通过微型放射源发出持续低量的γ射线，γ射线能破坏肿瘤细胞核内DNA 的双链，从而杀死肿瘤细胞并使肿瘤细胞失去繁殖能力。在繁殖周期内的DNA合成期及有丝分裂期的肿瘤细胞对γ射线最敏感，少量的γ射线即能破坏肿瘤细胞的繁殖能力及杀伤肿瘤细胞，对于静止期的肿瘤细胞，对γ射线相对不敏感，而肿瘤组织间植入放射粒子产生低剂量的γ射线能持续对肿瘤组织起作用，不断杀伤进入繁殖周期内DNA 合成期及有丝分裂期的肿瘤细胞从而达到治疗的目的。与外放射治疗相比，体内近距离植入放疗的优点为直接植入靶肿瘤，连续低剂量的长时间放疗，使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤，使正常组织不损伤或仅有微小损伤，从而提高放疗的准确性和持续性。

放射性粒子植入治疗必须具备立体定向计划治疗系统(TPS 系统)和放射性粒子。TPS 系统是放射粒子植入治疗的核心部分，它可对CT及MRI的检查资料进行精确运算，绘制出肿瘤在体内的立体坐标，对现有的放射源剂量通过计算，绘制出杀灭肿瘤的等剂量区及放射源立体放置部位，预测出放射源剂量的时间衰减曲线，最终制定出完整的肿瘤治疗计划表，以指导临床医师的操作。用于粒子近距离放疗的放射源必须满足下列条件：①在组织中必须有足够的穿透力；②便于防护；③半衰期不易过长；④易制成微型源。目前短暂种植治疗的粒子包括铱192、钻60 和高活度碘125，剂量率一般为15～17Gy/ h。短暂种植治疗所使用的放射性核素由于释放高能射线，不易防护，临床应用有限。永久粒子种植治疗的核素释放低能量光子，包括金198、钯103 和碘125 , 剂量率一般为105 ～110Gy/ h。近年来新的放射源有241Am 、169Yb 、252Cf ，其中252Cf 的射线为中子线。

对于肺部肿瘤125 I 和103Pd 是2 种常用的永久性植入粒子，能量分别为1028MeV 和1021MeV，半衰期分别为60天和17天。

对于肺部肿瘤的粒子植入治疗，一般通过经皮穿刺方法进行。要达到理想的治疗效果，放射性粒子在肿瘤中的位置必须严格按照TPS 系统设定的位置植入。为使粒子布局更精确，临床上有时采用经胸腔镜植入或手术中配合粒子植入。

综上所述，多种微创治疗技术应用于肺癌的治疗，使许多不能手术的患者得到了较为有效的治疗，副作用少，近期疗效满意，具有广阔的临床应用前景。微创治疗已成为肿瘤综合治疗和个体化治疗中很重要的手段。但必须看到，微创治疗仍属局部治疗范畴，要达到更有效的控制肿瘤，必须与全身治疗结合起来。目前如何使微创治疗与全身治疗及精准治疗相结合，仍是肿瘤研究的重点问题。